为进一步深化医保支付方式改革，加强省内异地就医管理，促进异地就医规范有序，我们印发了《省医疗保障局 省财政厅关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病组和病种分值付费管理的实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》）。
一、政策背景
为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）精神，进一步深化医保支付方式改革，加强省内异地就医管理，在认真调研、反复征求意见的基础上，制定本《实施意见》。
二、主要内容
（一）明确了异地就医支付方式改革总体思路。原则上将异地就医费用纳入就医地管理，按就医地DRG/DIP付费标准执行。考虑到在汉异地就医复杂性，拟对在汉异地就医中病情复杂、治疗难度大、病组权重高的病组，采用分步过渡的方式，渐进调整至相同付费标准。过渡期间，根据上年度武汉市基本医疗保险清算费率，设置一定分档系数，适当提高异地就医支付标准，支持疑难重症疾病收治，随着改革深入，逐步缩小本地和异地支付差距。
（二）明确了异地就医支付方式改革步骤。采取分步实施、统筹推进的方式，各统筹地区自2025年2月1日起开展模拟运行，模拟运行期间加强数据分析，强化沟通协商，完善配套措施。2025年7月1日起正式开展实际付费。
（三）明确了异地就医管理职责。一是压实就医地管理职责。就医地要将异地就医纳入本地统一管理，并在定点医疗机构医保服务协议中予以明确。二是明确参保地管理职责。参保地要落实基金支出管控职责，科学制定异地就医基金预算总额，定期监测分析基金支出情况，做好结算费用拨付工作。三是建立健全协商协作机制。参保地和就医地要在问题反馈、费用报销、基金拨付、费用协查、信息共享等方面加强协作配合。探索建立联合办公机制，对于收治异地就医人员较多的就医地，参保地医保部门可派员参与就医地省内异地就医住院费用审核、特例单议、争议处理、预算编制、结算清算、基金监管等工作。
（四）明确了异地就医费用结算方式。一是明确结算流程。由就医地确认异地就医结算数据，并在省医保信息平台上传生成省内异地就医住院费用清算数据，省级医保经办机构以通知书形式下发给各参保地，各参保地按照通知书金额相互拨付结算资金。二是明确结算时间。省内异地就医住院费用按月结算清算，按要求及时足额拨付符合规定的医保基金。三是开展年度清算。由省级医保部门组织异地住院费用医保基金年度清算，根据就医地提供的结算与考核结果，清算各地DRG/DIP付费的应收和应付资金。压实参保地省内清算资金拨付责任。
（五）强化了异地就医费用审核监管。一是加强异地就医费用审核。要求就医地经办机构按本地DRG/DIP付费要求，将异地就医费用纳入审核范围。对审核确认的违规费用，就医地在费用拨付时予以扣除冲减。二是加强异地就医费用监测预警。要求建立住院费用按病组（种）监测制度，定期开展运行监测。建立基金运行风险预警机制，对费用支出达到参保地异地就医预算额度的，及时沟通反馈。就医地经办机构逐步将异地就医管理情况纳入年度考核范围，建立健全异地就医费用考核评价机制。三是严格异地就医费用监管。要求各统筹地区2025年起按照本地就医和异地就医分项分类做好医保基金总额预算，探索将省内异地就医住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理。就医地落实属地管理职责，把省内异地就医按DRG/DIP付费作为日常监管、专项检查、飞行检查等的工作内容。
三、实施时间
各统筹地区自2025年2月1日起开展模拟运行，2025年7月1日起正式开展实际付费。
