各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局，财政局：
根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）有关要求，为进一步深化医保支付方式改革，加强省内异地就医管理，有效控制我省异地就医住院费用不合理增长，促进异地就医规范有序，保障参保人员基本医疗权益和医保基金运行安全可持续，现就开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病组和病种分值付费（以下简称按DRG/DIP付费）管理工作提出如下意见：
一、全面实施异地就医支付方式改革
（一）将异地就医费用纳入就医地DRG/DIP支付。各统筹地区要将本地定点医疗机构发生的符合条件的省内异地就医住院费用纳入本地DRG/DIP付费管理，执行就医地病组（种）和就医地权重（分值）。原则上，异地就医住院病例按就医地同病组（种）付费标准执行。对省内参保患者在武汉市异地就医中病情复杂、治疗难度大、病组权重高的病组，可采用分步过渡方式，渐进调整至与就医地相同付费标准。过渡期间可根据上年度武汉市基本医疗保险清算费率，通过设置一定分档系数，适当提高相应病组异地就医支付标准，支持疑难重症疾病收治。对常见病、多发病等权重相对较低，以及武汉市确定的基层病组，应严格按相应病组付费标准执行。随着改革深入，逐步缩小本地和省内异地住院DRG支付差距。
（二）严格执行2.0版分组方案及相关要求。各统筹地区应认真落实《关于执行按病组和病种分值付费2.0版分组方案推动支付方式改革提质增效的通知》（鄂医保办〔2024〕30号），对符合条件的省内异地就医住院病例及费用，及时纳入就医地协商谈判、特例单议及除外支付管理范围，其中特例单议病例数量，原则上不超过就医地定点医疗机构申报异地就医按DRG结算人次的5%或按DIP结算人次的5‰。
（三）有序开展模拟运行和实际付费。各统筹地区应根据DRG/DIP 付费特点和异地就医流动情况，制定具体实施方案，原则上自2025年2月1日起，各地应将异地就医住院费用纳入本地DRG/DIP支付范围，并开展模拟运行。模拟运行期间，应加强数据分析，重点关注异地与本地就医病组（种）结构、费用组成、费用增长及定点医疗机构结算率等差异情况，并就付费结果与医疗机构沟通协商，持续完善配套管理措施，为开展实际付费打好基础。2025年7月1日起正式开展实际付费。
二、明确就医地和参保地管理职责
（一）异地就医实行就医地统一管理。就医地医保经办机构要将异地就医参保人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、费用审核稽核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医疗机构医疗保障服务协议中予以明确。
（二）参保地落实基金支出管控职责。参保地医保经办机构要科学制定异地就医基金预算总额，定期监测分析异地就医医保基金支出情况，做好异地就医结算费用拨付工作。
三、优化完善异地就医费用结算清算流程
省级医保部门要结合实际制定省内异地就医住院费用纳入就医地DRG/DIP付费管理经办规程，指导就医地医保经办机构按照协议约定，统筹做好省内异地住院费用医保基金结算、清算等工作，不断优化完善医疗费用申报、审核和拨付流程，按要求及时足额拨付符合规定的医保基金，切实维护定点医疗机构的合法权益。省级医保部门根据本省实际，确定就医地与参保地之间结算清算规则，完善预付金管理，不断提升医保基金结算清算效率。各统筹地区医保部门可根据本地实际情况，细化完善具体措施。
原则上，省内异地就医住院费用按月结算清算。各就医地医保经办机构确认的异地就医定点医疗机构申报的结算数据和审核扣款数据，在湖北省医疗保障信息平台生成省内异地就医住院费用清算数据，省级医保经办机构每月以通知书的形式下发给各参保地。各参保地医保经办机构按照通知书金额相互拨付结算资金。各就医地经办机构与本地定点医疗机构对异地就医医疗费用对账确认后，依据协议按月向定点医疗机构支付相关费用。各就医地要对提出特例单议申请及应纳入除外支付的异地就医病例及时审核，对符合条件的费用及时纳入结算范围。
省级医保部门负责组织省内异地住院费用医保基金年度清算，根据就医地提供的结算与考核结果，在充分沟通协商的基础上，清算各地DRG/DIP付费的应收和应付资金。根据就医地与定点医疗机构的年度清算要求，压实参保地省内清算资金拨付责任。
四、强化异地就医费用审核监管
（一）加强异地就医费用审核。就医地医保经办机构将异地就医费用纳入审核范围，审核标准与流程同本地DRG/DIP付费要求一致。审核确认的违规费用，就医地经办机构可在费用拨付时予以追溯扣除，用于冲减省内异地就医结算费用。
（二）加强异地就医费用监测预警。要建立住院费用按病组（种）监测机制，定期开展运行监测，按月或按季度开展包括异地就医直接结算率、次均住院费用及涨幅、政策范围内报销比例、实际报销比例等与异地就医管理服务相关的指标的运行分析，重点监测对比同病组（种）本地和异地就医参保人员的费用、平均住院日等指标差异。重点将异地就医住院费用总额排名靠前的定点医疗机构纳入监测范围。建立基金运行风险预警机制，对费用支出达到异地就医预算额度的，参保地要及时与就医地沟通反馈，必要时向省局报告。就医地医保经办机构应逐步将异地就医管理情况纳入年度考核范围，建立健全异地就医费用考核评价机制。
（三）严格异地就医费用监管。2025年起，各统筹地区要按照本地就医和异地就医分项分类做好医保基金总额预算，探索将省内异地就医住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理，提高付费的整体性、科学性。省级医保部门要逐步规范总额预算确定办法，并指导就医地和参保地加强沟通协商。就医地医保部门要落实属地管理职责，规范异地就医定点医疗机构医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。就医地医保部门要把省内异地就医按DRG/DIP付费作为日常监管、专项检查、飞行检查等的工作内容。异地就医监管追回的医保基金按照原渠道返回参保地账户，行政处罚款项由就医地医保部门按规定处理。
五、有关要求
（一）加强异地就医组织领导。各统筹地区医保部门要高度重视省内异地就医支付方式改革，要加强组织领导，强化统筹协调，建立工作台账，明确工作时限，确保按时开展异地就医支付方式改革工作。要加强政策解读和舆论引导，积极回应社会关切，形成广泛的社会共识。要及时宣传改革进展和成效，提升医疗机构和医务人员参与改革的积极性，争取社会各方的理解和支持。
（二）加快信息系统建设。要加快推进省医保支付方式改革子系统建设，满足异地就医工作需要，做好医保信息平台改造、结算信息上传等工作，强化智能审核与异地就医系统对接，提升省内异地就医住院费用结算清算、审核监管和统计分析等精细化、智能化管理水平。
（三）建立健全协商协作机制。参保地和就医地医保经办机构要在问题反馈、费用报销、基金拨付、费用协查、信息共享等方面加强协作配合。对异地就医直接结算及手工（零星）报销中的疑似违规费用，参保地要及时与就医地进行沟通交流，提出协查申请；就医地要及时反馈，形成工作合力。探索建立联合办公机制，对于收治异地就医人员较多的就医地，参保地医保部门可派员参与就医地省内异地就医住院费用审核、特例单议、争议处理、预算编制、结算清算、基金监管等工作，共同推动省内异地就医按DRG/DIP付费工作落实落地。
湖北省医疗保障局 湖北省财政厅
2025年1月26日
相关解读：【文字解读】《省医疗保障局 省财政厅关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病组和病种分值付费管理的实施意见（试行）》 政策解读
