2023年8月16日，李强总理签署765号国务院令，公布《社会保险经办条例》（以下简称《条例》），自2023年12月1日起施行。社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，社会保险经办服务是制度运行、政策落实的关键环节，《条例》是社保经办领域首部行政法规，将医保经办服务上升到行政法规高度，为保障经办工作的有效实施提供了基本遵循，为推动经办事业高质量发展提供了法律保障。《条例》坚持以人民为中心，筑牢了保障群众社保权益的地基，内容丰富，亮点纷呈，主要体现在以下五个方面。
一、明确了适用范围。《条例》规定经办基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等国家规定的社会保险适用本条例。
二、明确了经办机构职责。《条例》明确了医保经办工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，做好医保经办，优化医保服务，保障医保基金安全，维护用人单位和个人的合法权益，为医疗保障经办机构开展经办服务管理工作提供了法治保障。
一是在经办服务事项方面的职责要求，《条例》在《社会保险法》的基础上，对参保登记、转移接续、待遇核定、待遇支付、异地就医等涉及参保群众切身利益的事项，都提出了新的更高的要求，简化了办事手续、精简了办事材料、压缩了办理时限、规范了服务流程；
二是在经办内控管理方面的职责要求，《条例》规定，要建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，定期对内部控制制度的制定、执行情况进行检查、评估，对发现的问题进行整改；
三是在基金财务管理方面的职责要求，关于预算编制工作，医保经办机构具体编制下一年度医保基金预算草案，由本级医疗保障行政部门审核汇总。在记账核算方面，医保经办机构要设立医保基金支出户，按照国家统一的会计制度对医保基金进行会计核算、对账。同时，经办机构还要核查医保登记和待遇享受、定点机构履行服务协议及执行费用结算项目和标准等情况；
四是在岗位设置方面的职责要求，明确岗位权责，对重点业务、高风险业务进行分级审核，对医保经办的主要职责、内部规范管理作出了明确规定，设定了经办内控的基线。
三、明确了便民利民要求。《条例》要求通过加强信息共享、减少证明材料、缩短办理时限以及对特殊群体提供人性化、个性化服务等方式，让人民群众享有更加高效便利的公共服务。
一是提高医保政务服务便捷性。《条例》明确规定医保经办机构应当进驻服务中心，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，强化医疗保险经办能力，推动服务“就近办”、 “一窗通办”，让群众少跑腿，服务的便捷性、可及性定会进一步提升；
二是优化医保政务服务质量。《条例》规定用人单位和个人办理医疗保险事务，可以通过政府网站、移动终端、自助终端等服务渠道办理，也可以到医保经办窗口现场办理。进一步推动经办数字化转型，推进实现参保查询、参保信息变更等高频事项“网上办”，变“群众跑腿”为“数据跑腿”；推动实现医保电子凭证全流程应用，便捷群众持“码”就医购药；
三是提升医保经办管理能力。《条例》规定，医疗保障行政部门所属的医保经办机构应当改进基金支付和结算服务，加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制。
四、明确了监督管理举措。《条例》要求医疗保障行政部门对医保经办机构进行监督检查，建立社会保险信用管理制度。要求财政部门、审计机关依法实施监督。
一是严格行政监督管理。《条例》规定，医疗保障行政部门应当加强对医保经办机构、用人单位和个人遵守医保法律法规等情况的监督检查。用人单位和个人认为经办机构在医保经办工作中侵害其医保权益的，可依法申请复议或提起行政诉讼。经办机构发现用人单位和个人违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。
二是加强社会监督管理。《条例》规定，医疗保障行政部门应当畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方面对医保经办进行监督；任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。
五、明确了法律责任。对骗取社保基金支出，隐匿、转移、侵占、挪用社保基金或者违规投资运营等违法行为，规定了相应的法律责任。
一是加强对经办机构人员履职约束。《条例》明确，医保经办机构及工作人员违反有关规定的由医疗保障行政部门按照各自职责责令整改，给医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；公职人员在医保经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的依法给予处分。这些具体规定则划定了经办工作的红线。
二是加强对欺诈骗保行为处罚力度。《条例》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，对属于定点医药机构、其他社会保险服务机构的情形做出了具体处罚规定；对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关部门依法吊销其执业资格。
相关文件：《社会保险经办条例》
