一、出台背景
2022年9月，湖北省医疗保障局印发《省医疗保障局关于统一规范基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》(鄂医保发〔2022〕61号)，规范统一了全省基本医疗保险门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）病种范围及名称；2023年4月，湖北省医疗保障局印发《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》(鄂医保发〔2023〕21号)，进一步统一了全省基本医疗保险门诊慢特病准入标准、复审期限等保障制度，要求各市（州）制定实施办法，明确具体待遇水平。
二、出台意义
落实全省统一的基本医疗保险门诊慢特病保障制度，规范全市基本医疗保险门诊慢特病管理，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，提升人民生活品质。
三、主要内容
（一）病种范围。执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病病种目录，共有37种门诊慢特病。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病，其中：门诊特殊疾病包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病；门诊慢性病包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
（二）准入标准。执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病准入标准。
（三）待遇水平。包括起付标准、支付比例、最高支付限额。门诊特殊疾病参照住院管理和支付，门诊慢性病按病种设置限额待遇水平，同时按照待遇和缴费相关原则实行分类保障。一是门诊慢特病各病种不设起付标准；二是支付比例，我市原有门诊慢特病病种支付比例不变，新增病种支付比例均为职工医保90%，居民医保60%；三是最高支付限额，门诊特殊疾病不单独设置支付限额，按照我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，门诊慢性病各病种按年设置统筹基金最高支付限额。
（四）经办管理。包括资格认定、就医管理、复审管理、费用结算、异地就医、转移接续。
（五）政策衔接。包括与原门诊特殊慢性病政策的衔接，与普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策的衔接，与国家医保谈判药品政策的衔接。
（六）监督管理。包括评审管理、费用审核、医药服务、严查欺诈骗保。
（七）组织实施。包括组织领导、培训服务、宣传引导。
相关文件：关于印发《黄石市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法》的通知
