近日，经市委、市人民政府同意，市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局、市税务局和黄石银保监分局联合印发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法》（黄医保发〔2022〕1号）（以下简称《实施办法》），现对《实施办法》主要内解读如下：
一、背景意义
2021年12月18日，省医疗保障局等七部门联合印发了《省医疗保障局 省民政厅 省财政厅 省卫生健康委 省乡村振兴局 国家税务总局湖北省税务局 湖北银保监局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）（以下简称省《意见》），对巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略作出具体安排。按照党中央、国务院决策部署和省委、省政府、市委、市政府工作要求，为巩固好医保脱贫攻坚成果，防止出现规模性因病返贫致贫，市医疗保障局会同市民政局等相关部门在总结运用医保脱贫攻坚实践经验的基础上，结合我市实际，充分征求县市区意见，经市委、市政府同意，市医疗保障局等七部门联合印发《实施办法》。
二、主要内容
《实施办法》有5个方面内容，运用11条措施，主要围绕贯彻省《意见》精神，聚焦巩固拓展医保脱贫攻坚成果，全面助力乡村振兴，统筹强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，增设防范化解因病返贫致贫长效机制，做好农村低收入人口基本医疗保障工作，合力防范化解因病返贫致贫风险。
（一）调整的政策
一是调整帮扶机制。将脱贫攻坚期内基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障的“四位一体”工作机制调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。
二是调整待遇享受对象。明确纳入保障范围的对象为经民政、乡村振兴等部门认定的农村低收入人口（包括农村特困人员、农村低保对象、返贫致贫人口和纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口等）。
三是调整参保缴费资助政策。按照省《意见》要求，对特困人员给予全额资助；低保对象过渡期内每年按照个人缴费标准的90%给予定额资助，低于320元按照320元资助；返贫致贫人口和纳入相关部门监测范围的其他困难人口，过渡期内按照个人缴费标准的50%给予定额资助；未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按当地2021年个人缴费资助标准的80%、50%、30%给予定额资助，2025年不再享受资助参保政策。
四是调整基本医保政策。实施公平普惠的基本医保政策，市域内全体参保人员享受统一的城乡居民医保待遇。
五是调整大病保险倾斜政策。在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策的基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。
六是调整医疗救助机制。一是完善住院救助。农村低收入人口规范就医发生的医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用按规定给予医疗救助。设置年度救助限额为6万元。在年度救助限额内，特困人员，不设起付线，救助范围内费用救助比例为100%；低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，救助范围内费用在大病保险起付线以下的部分救助比例为70%，大病保险起付线以上的部分救助比例为75%；纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的医疗救助起付线为1500元，大病保险起付线以下的部分救助比例为65%，大病保险起付线以上的部分救助比例为70%。二是统筹门诊救助。将门诊（门诊慢特病、“双通道”管理药品费用）政策范围内个人自付费用纳入救助范围，门诊和住院救助共用年度救助限额。三是建立医疗救助倾斜机制。农村低收入人口规范就医发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，起付标准为5000元，倾斜救助年度限额原则上为5万元。在年度限额内，特困人员救助比例为100%；低保对象和返贫致贫人口的救助比例为90%；纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的救助比例为85%。对特殊情形，各县（市、区）可按“一事一议”机制进行处理。在医疗救助资金保障方面，明确要求各县（市、区）将脱贫攻坚期内地方自行开展的财政兜底或其他补充医疗保障措施资金统一并入医疗救助基金，按规定落实医疗救助资金投入，确保医疗救助资金收支总体平衡。
（二）新增的政策
为切实防范化解因病返贫致贫风险，根据省《意见》，新增3项举措。一是建立医疗救助倾斜机制。对农村低收入人口在基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。二是建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。医保部门将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50％的人员纳入因病返贫预警范围，将城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经两部门核准身份的对象，医保部门及时跟进落实帮扶措施。三是建立依申请救助机制。为防范化解稳定脱贫人口等因病返贫致贫风险，要求各县（市、区）建立规范的申请、审核程序，对其高额医疗费用依申请给予医疗救助。
（三）延续的政策
一是严格执行医保目录。保障政策范围内医疗费用。
二是延续应保尽保工作要求。确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。
三是实行“先诊疗后付费”制度。农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。
四是严格控制政策范围外医疗费用。县域内一级医疗机构不超过３％、二级和三级医疗机构不超过８％；县域外一级医疗机构不超过３％、二级医疗机构不超过８％、三级医疗机构不超过 １０％。超出规定比例的“三个目录”外医疗费用，由定点医疗机构承担。
五是继续优化经办服务。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。
六是严格执行分级诊疗。遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则，延续执行我市2019年以来实行的农村贫困人口分级诊疗政策。
七是保障县域外省域内就医需求。按规定转诊并在指定定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等城乡居民医保待遇政策，按地方规定享受医疗救助政策。
相关文件：市医疗保障局 市民政局 市财政局 市卫生健康委 市乡村振兴局 国家税务总局黄石市税务局 市银保监局 关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法
