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《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的实施意见》的政策解读

来源:湖北省医保局      时间:2020-11-07

 

一、政策背景

参保工作是基本医疗保险的基础性工作。我国基本医疗保险制度建立以来,特别是全民参保计划实施以来,参保覆盖率一直保持在95%以上的较高水平,为保障公民依法享有基本医保权益发挥了重要作用。

经济社会发展进入新阶段后,参保工作面临新的形势,主要体现在:

一是医疗保障高质量发展要求不断完善参保工作,必须更加注重提高参保质量,进一步规范基础信息采集、提高信息质量、统一校验规则,减少不必要的重复参保,为医疗保障高质量发展奠定基础。

二是人口流动和就业形态多样化对参保工作提出更高要求。新型城镇化深入推进,人口在城乡之间、区域之间频繁流动,新就业形态不断增加,参保工作必须适应经济就业发展新变化,为重点人群、新就业形态从业人员提供更加优质的服务,更好促进人口合理有序流动。

三是医保信息化建设为加强和改进参保工作创造了条件。随着全国统一的医疗保障信息平台建设深入推进以及医保电子凭证的广泛推广,全国医疗保障系统将逐步实现全国参保信息实时查询功能,为更加精准制定政策、精细化提供服务提供技术支撑。为此,落实国家医保局、财政部、税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》,以进一步提升参保缴费服务,稳妥有序清理重复参保,建好省医疗保障信息平台基础信息管理子系统,推动参保工作更加便民高效、方便快捷。

二、主要原则和目标

《实施意见》提出了四项原则:

一是坚持全面覆盖,补齐短板。落实全民参保计划和依法参保要求,着眼保基本、全覆盖,有针对性加强重点人群、困难人群参保缴费服务,改进参保薄弱环节服务。

二是坚持分类完善,精准施策。对建档立卡贫困人口、学生、新生儿、缴费中断人员等参保对象,根据实际情况,分类制定针对性政策,保障合理待遇。

三是坚持优化服务,保障待遇。持续加强参保政策宣传,提升参保便民服务,保障参保人依法享有基本医疗保障待遇,增强群众获得感。

四是坚持技术支撑,提高质量。依托全国医疗保障信息平台基础信息管理子系统参保功能模块,清理无效、虚假、重复数据,实时识别参保人参保缴费状态,提升参保质量。

《实施意见》提出了阶段性目标:自2021年参保年度起,全省参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询,参保信息质量明显提升;到2025年,基本医保参保率稳中有升,管理范围水平明显提升,群众获得感满意度持续增强。

三、重点任务

《实施意见》提出六项主要工作任务,分别是合理设定参保扩面目标、落实参保缴费政策、做好跨制度参保的待遇衔接、有序清理重复参保、完善个人参保缴费服务机制、加强财政补助资金管理服务。

其中,一是首次提出重复参保的界定及处理原则。明确原则上不允许重复参保,指出重复参保指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保),具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。提出了制度内重复参保、跨制度重复参保的处理原则。

二是进一步明确了跨制度参保的待遇衔接原则。为避免参保人身份切换时出现待遇空白期,《意见》提出参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,缴费后即可正常享受待遇,确保参保人待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的,各统筹区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期。待遇享受期满后暂停原参保关系。明确了其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月内参加基本医疗保险的,缴费后即可正常享受待遇,3个月以后参保缴费的,各统筹地区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期。

三是进一步明确了个人参保缴费服务机制。在缴费服务方面,提出要利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对参保人参保情况。加大参保缴费宣传力度,拓展多样化的参保缴费渠道,不断提高参保缴费服务便利性。明确了对于退费的处理原则,对居民医保,待遇享受期没有开始前重复缴费的可以退费;待遇享受期开始后,暂停的参保关系不再退费,已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴且未享受医保待遇的救助对象,可根据其需要终止的参保关系所在地规定依申请完成退费。主要考虑是其参保关系没有终止,且没有享受待遇,可以随时根据需要恢复待遇享受,便于参保人根据自身就业状态变化,稳定连续享受待遇。其余情况由省级医疗保障部门会同相关部门,确定可以退费和不予退费的具体情形。

四是提出加强财政补助资金管理。除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外,其他重复参加居民医保的,需终止相关居民医保参保关系,并扣减重复参保当年涉及的各级财政补助资金。跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)、参保缴费状态正常的,在按本意见规定的原则处理后扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金。

四、加强改进重点人群参保缴费服务

《指导意见》进一步明确了重点人群的参保缴费政策,包括建档立卡贫困人口、大中专学生(含全日制研究生)、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民、新就业形态从业人员等。

一是对于建档立卡贫困人口,为确保稳定脱贫,在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时,不设等待期,不受居民医保规定缴费时间限制,在参保缴费后,即可享受相应待遇,医疗保障经办机构应及时暂停原参保关系。

二是对于大中专学生,明确了按学年参加我省居民医保的大中专学生,毕业后至毕业当年医保年度结束前,未参加职工医保的,如发生医疗费用,凭本人毕业证和学信网学籍信息证明,享受毕业当年学籍地居民医保待遇。对于大中专学生,鼓励在学籍地参保,支持具备条件的统筹地区在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下,将大中专学生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度,作出调整的统筹地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用,采用异地就医直接结算报销费用,报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

三是对于新生儿,根据国家局《指导意见》和湖北省人民政府《关于城乡居民基本保险制度的实施意见》鄂政发〔2017〕9号精神,明确了原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记,免缴出生当年参保费用,自出生之日起享受出生当年医保待遇。有力保障了参保人依法享有基本医疗保障待遇,增强群众获得感、幸福感。

四是对于短期季节性务工人员及灵活就业人员,考虑到参保关系频繁转换,为确保待遇有效衔接,《实施意见》提出享受新参保的参保关系、暂停原参保关系(不做终止)的处理办法,保障合理待遇需求。


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