黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济
保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于参加我市职工医保的全体人员。
第三条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持公平适度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一，动态调整。
第四条 全面建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，职工门诊就医负担明显减轻。优化职工医保基金内部结构，改革个人账户管理机制，稳步推进门诊医疗费用支付方式改革，健全门诊统筹医保管理和基金监管机制，提升医保基金使用效率，促进医保制度更加公平更可持续。
第二章 门诊共济保障待遇
第五条 职工医保普通门诊统筹所需资金从职工医保统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。职工门诊统筹待遇享受期与职工医保住院统筹待遇享受期一致。
第六条 职工医保参保人员本人在定点医药机构（含异地）门诊发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，扣减乙类项目先行自付、甲乙类项目超限额标准等费用后，一个自然年度内，累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付，具体标准如下：
（一）起付标准。在职职工年度起付标准为500元，退休人员年度起付标准为400元。
（二）支付比例。一级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工70%、退休人员80%；二级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休人员70%；三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%，退休人员60%；基层医疗卫生机构的支付比例在上述对应标准的基础上提高5%；纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按异地定点医疗机构级别对应比例支付。
（三）最高支付限额。在职职工年度最高费用限额为2200元，退休人员年度最高费用限额为2500元。
起付标准、支付比例与最高支付限额根据基金运行情况适时调整，需调整时由市医疗保障部门会同财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后实施。
第七条 职工普通门诊超过起付标准以上、最高支付限额以下由参保职工个人自付的政策范围内费用，计入年度个人自付费用累计。职工医保普通门诊统筹最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制，合并计入职工医保统筹基金最高支付限额。一个自然年度内职工医保普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不结转累加到下一年度。
生育门诊医疗费用仍按我市现行政策执行。
第八条 下列门诊费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付范围：
（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；
（二）不在职工医保待遇享受期内发生的门诊费用；
（三）已纳入职工医保住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品等支付范围的门诊费用；
（四）在本地非定点医药机构发生的门诊费用或没有在本地定点医药机构即时结算发生的门诊费用；
（五）在异地非定点医药机构发生的非急诊门诊费用；
（六）其他不符合规定的医疗费用。
第三章 个人账户管理
第九条 改进个人账户计入办法。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
（一）用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
（二）灵活就业人员参加职工医保的缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准的60%，缴费比例调整为10%，个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，本人参保缴费基数的8%计入统筹基金。
（三）领取失业保险金的参保人员个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，失业保险金代缴的其余基本医疗保险费全部计入统筹基金。
（四）缴费年限未达到我市规定标准的单位退休人员，缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准，缴费比例为8%，个人账户按72元/人·月的标准计入。
（五）缴费年限未达到我市规定标准的灵活就业退休人员，选择按半年或一年期限缴费至我市规定年限的，缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准的60%，缴费比例为8%；选择一次性足额缴费的，缴费基数调整为全省每年统一制定公布的社会保险缴费基数月标准，缴费比例为8%；个人账户按72元/人·月的标准计入。
（六）达到法定退休年龄且职工医保缴费年限已达到我市规定标准的退休人员，个人账户按72元/人·月的标准计入。
（七）以单建统筹方式参加职工医保期间，不设个人账户。本细则实施后，参保人员因就业状态发生变化分别以统账结合和单建统筹方式交替参保的，退休后达到我市规定缴费年限的，按照统账结合缴费月数与实际缴费月数之比再乘以72元/人·月的标准，计入个人账户。
第十条 参保人员达到法定退休年龄并办理了退休手续，医保状态由在职转为退休后次月起按照退休人员标准享受普通门诊统筹待遇，并变更个人账户计入比例和办法。
第十一条 个人账户使用范围：
（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；
（二）在实现信息系统支撑的前提下，可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）在实现信息系统支撑的前提下，探索个人账户用于参保人员本人参加我市职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加我市城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
第十二条 个人账户不予支付范围：
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十三条 职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转，不具备转移条件的，也可将个人账户余额一次性支付给本人；对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。
第四章 费用支付及结算
第十四条 参保人员凭医保电子凭证或社保卡，在门诊统筹定点医药机构就医时，使用统筹基金、个人账户或（和）现金直接结算发生的政策范围内普通门诊费用；应由个人负担的部分，使用个人账户或（和）现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构记账并按规定与医保经办机构结算。
第十五条 参保人员同时享受门诊统筹、门诊慢特病、国家医保谈判药品、生育门诊等待遇的，就诊时应分别开具处方，分别结算。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病职工医保患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障；对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行。
第十六条 参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方或流转电子处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。
第十七条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，探索总额控制下按病种或按疾病诊断相关分组付费、人头付费和项目付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式。
第十八条 加强信息系统建设，为规范个人账户使用范围提供技术支撑。加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算。
第十九条 将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第五章 监督管理
第二十条 完善定点医药机构服务协议，将职工医保普通门诊纳入协议管理范畴，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。
第二十一条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设；创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核和诚信管理体系；建立健全完善的定点药店进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为。
第二十二条 建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法及各类考核评价机制，强化对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为。
第二十三条 协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第六章 组织实施
第二十四条 建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，各县（市）人民政府要将此项改革工作纳入保障和改善民生的重点任务，切实加强领导，建立沟通协调和督导落实机制，梳理规范与本实施细则不相符的政策制度，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保改革目标任务落地落实。
第二十五条 医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，医保经办机构负责做好普通门诊统筹资金管理和待遇审核、给付等具体工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；市场监管部门要依职责加强药品生产、流通环节监管，依法打击倒卖药品等违法行为；税务部门要做好职工医保费的征收工作。
第二十六条 各地要广泛开展宣传，准确解读政策，合理引导预期，凝聚改革共识；充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义；要建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第二十七条 本实施细则由黄石市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行。此前出台的有关政策、规定与本细则不一致的，按本细则有关规定执行。本细则施行后，国家法律法规和上级政策有新规定的，从其规定。
政策解读：关于《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的政策解读
