为贯彻落实国家、省关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治部署要求，严厉打击各类欺诈骗保行为，全面加强医保基金监管，切实维护医保基金安全，市医疗保障局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监督管理局联合在全市范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动。现公告如下：
一、整治对象：定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、职业骗保团伙。
二、整治内容
（一）定点医疗机构
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料；
3、虚构医药服务项目；
4、分解住院、挂床住院；
5、不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医 疗保障凭证；
6、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
7、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
8、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；
9、其他骗取医保基金支出的行为。
（二）定点零售药店
1、串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、 医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金 可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金 结算;
2、伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
3、超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
4、不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械 等，并纳入医保基金结算；
5、与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
6、为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
7、其他骗取医保基金支出的行为。
（三）参保人员
1、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
2、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
4、其他骗取医保基金支出的行为。
（四）职业骗保团伙
1、违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
2、非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
3、协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
三、举报方式
1、24小时举报电话
黄石市医疗保障局 6510319
大冶市医疗保障局 8764413
阳新县医疗保障局 7329362
黄石港区医疗保障局 6280316
西塞山区医疗保障局 6488848
下陆区医疗保障局 6577507
开发区·铁山区医疗保障局 6398763
2、举报邮箱：hsybjjjgk@163.com；
3、信件邮寄、来访地址：下陆区杭州东路35号黄石市医疗保障局基金监管科（邮编435003）。
黄石市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室
2023年7月14日
政策解读：《2023年黄石市医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》政策解读
