各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：
为进一步满足参保人员医保“双通道”和“单独支付”药品异地直接结算需求，按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）、《湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）》（鄂医保发〔2023〕35号）、《省医疗保障局 省人力资源和社会保障厅关于转发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（鄂医保发〔2023〕53号）有关要求，现就开通医保“双通道”和“单独支付”药品省内异地就医直接结算具体通知如下。
一、结算条件
单独支付药品使用“特药门诊”医疗类别省内异地就医直接结算需满足如下条件：
（一）参保人员在湖北省参加基本医疗保险并正常享受医保待遇；
（二）参保人员已经取得单独支付药品用药资格，且备案在有效期内；
（三）在已开通异地就医直接结算服务的双通道定点医药机构（以下简称“定点医药机构”）结算；
（四）使用“特药门诊110202”医疗类别结算；
（五）结算的药品属于湖北省单独支付药品目录范围；
（六）处方须来源于省内双通道定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），原则上通过医保电子处方中心流转。
二、结算规则
（一）参保人员在定点医药机构使用“特药门诊”类别结算时，无需办理异地就医备案手续。
（二）参保人员异地就医购药时，在就医地可自主选择定点医药机构结算。
（三）定点医药机构应执行实名就医购药管理规定，核验参保人员有效身份证件，如实记录参保人员就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。
参保人员委托他人在双通道定点零售药店购药（以下简称“定点零售药店”）时，定点零售药店应核验该参保人员和代办人的有效身份证件，核验处方患者姓名与该参保人员身份是否一致，并登记代办人身份证件信息和有效联系方式。代办人在医保结算单或购药小票上签字确认后，交定点零售药店留存。
（四）单独支付药品在定点医药机构结算时执行全省统一的医保药品支付标准。
（五）一张处方只能通过一个医疗类别结算，不支持一张处方拆分成多个医疗类别结算。若参保人员需要通过多个医疗类别结算药品费用时，定点医疗机构应分别开具处方。
（六）参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的单独支付药品费用，属于个人负担的部分，由个人与定点医药机构结算；属于基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议约定结算。
（七）参保人员在定点医药机构未直接结算成功的单独支付药品费用，可持处方、发票、购药清单等到参保地医保经办机构按规定申请手工（零星）报销。
（八）未通过电子处方流转时，参保人员应持加盖定点医疗机构专用签章（特药管理专用章或医保办章）的处方到定点零售药店购药。
三、其他结算情形
（一）参保人员购买除单独支付药品之外的双通道药品时，无需办理单独支付药品使用资格备案，定点医药机构按规定选择相应医疗类别结算。
（二）单独支付药品适用于《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）规定的门诊特殊疾病时，按照门诊特殊疾病待遇和管理执行。
四、有关要求
（一）各统筹区医保部门应及时在省医疗保障信息平台维护定点医药机构信息并对外公开。各定点医药机构应做好相关接口改造，保障参保人员正常结算。
（二）定点医疗机构为参保人员开具处方时，应通过“单独支付药品备案信息查询”（5331）接口查询参保人员单独支付药品使用资格信息和备案的用法用量，根据病情需要合理开具处方量，通过“人员慢特病用药记录查询”（5205）接口查看参保人员在各医药机构购药情况，确保参保人员合理用药。
（三）定点零售药店严格审核外配处方，为参保人员调剂配售单独支付药品时，应留存定点医疗机构处方，通过“人员慢特病用药记录查询”（5205）接口查看参保人员在各医药机构购药情况，确保医保基金合理支出。
（四）单独支付药品使用资格备案办理流程按《省医疗保障局关于印发＜湖北省医保谈判药品“双通道”管理及“单独支付”药品经办服务规程（试行）＞的通知》执行。参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序或“湖北医疗保障”支付宝小程序等线上途径，定点医疗机构或各级医保服务窗口等线下渠道，提交“湖北省单独支付药品用药资格备案”申请。办理进度和审核结果可通过“湖北医疗保障”微信或支付宝小程序查询。
（五）“特药门诊”的清算按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》要求执行。
（六）各市（州）要落实就医地管理责任。就医地医保部门要把医保双通道和单独支付药品异地就医直接结算作为日常审核监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为。
本通知自2024年6月1日起执行。如遇新情况、新问题，请及时反馈。
湖北省医疗保障局
2024年5月20日
