2025年，在市委、市政府的坚强领导及市委依法治市办的支持指导下，我局深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实省、市法治建设工作部署，认真履行医疗保障管理服务职责，为我市建设增长极、打造中心城、合力建支点贡献了医保法治力量。现将一年来主要工作情况报告如下：
一、主要工作情况
（一）加强理论武装，增强医保法治素养。局党组将习近平法治思想作为理论学习中心组重要学习内容，党组会专题学习了《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》《湖北省严格规范涉企行政检查实施方案》等重要文件，研究贯彻医保领域落实工作举措。定期召开案审会研究处理案件，听取局行政执法开展情况等法治建设重要事项汇报。组织为期3天的全市医保综合能力提升研讨班，重点学习行政执法三项制度及医保政策法规等内容。组织局系统50名行政执法人员完成了“学习贯彻习近平法治思想 强化行政执法能力建设专题培训班”学习任务。
（二）完善政策制度，夯实医保法治体系。认真履行推进法治建设第一责任人职责清单，研究部署2025年医保法治建设重点工作。落实好谈判协商、特例单议、基金预拨、意见收集反馈、数据工作组“五大机制”，制定出台《黄石市按病种分值付费省2.0版分组本地目录》《黄石市按病种分值（DIP）付费特例单议管理实施细则（试行）》等政策文件。我市草拟的《湖北省省内异地就医住院费用按病种分值付费（DIP）结算清算规程（试行）》上升为省级标准。推进落实行政执法不予行政处罚、从轻或减轻行政处罚、免予行政处罚“四张清单”，全年从轻处罚案件11起，涉及资金41万余元。落实《黄石市医疗保障局实行告知承诺制证明事项清单(2025年版)》，实行生育保险待遇核准支付等事项告知承诺制，今年以来共办理2629件。推动全市定点医药机构建立完善医保支付资格管理制度、内部控制管理制度151项，并逐步完善定点医药机构信用监管机制。局法律顾问和公职律师提供法制咨询和协办案件50余项，不断提升医保领域重大行政决策水平。
（三）强化执法监管，增强医保法治效能。开展局系统行政执法证和行政执法监督证换证、清理工作；对市司法局反馈2024年度已办结的涉企行政执法案卷评查反馈问题组织开展整改；梳理医疗保障行政执法突出问题专项整治工作自查问题清单。结合司法局行政检查文书制作指导意见，修订完善医疗保障行政检查文书样式。开展规范涉企行政执法专项行动，定期梳理报送涉企行政执法问题清单，严格落实行政检查“扫码入企”。今年以来，我局先后开展了“百日行动”第二阶段现场检查、药品追溯码违规线索专项检查、血液透析领域专项检查、定点零售药店药师“挂证”核查、基本医保部分门诊慢特病医疗费用专项治理、医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”省级交叉检查、城区医保定点诊所“双随机、一公开”检查、重点领域医保基金监管专项行动等8轮专项核查，全年累计查处违法违规机构1486家，其中解除医保服务协议（含门诊统筹）100家，行政处罚121家，追回医保基金5962万元、收取违约金120万元、处罚款1748万元，共计7830万元，全市医保系统医保基金管理突出问题专项整治工作已整改问题1670个，追责问责人数1905人，向纪检监察机关移交问题线索280条。
（四）加强法治宣传，营造医保法治氛围。落实年度普法任务清单，按计划开展医保政策“六进”活动。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，聚焦药品追溯码“码上监管”、定点医疗机构“自我管理”、支付资格“监管到人”主线，曝光典型案例27起。2025年第四季度组织开展城乡居民医保政策宣传月活动，举办全民参保集中宣传启动仪式，在《黄石日报》等本地主流媒体平台刊发参保缴费政策，在城区公交车、出租车、有轨电车发布参保缴费视频和海报。开展基本医保参保扩面百日攻坚行动，组建全市医保宣讲员队伍，发动全市1000余名基层网格员协助参保宣传动员，有效提升群众对医保政策知晓度。配合开展“1+N”主题普法入户宣传工作，组织开展3·15国际消费者权益日、民法典、全民国家安全教育日普法宣传，不断扩大法治文化建设覆盖面。
二、存在的问题及下步工作打算
2025年，我局积极推进落实法治建设各项工作任务，在医保法治建设上取得了一定成效，但也存在部分干部职工运用法治思维和法治方式开展工作的能力不强、医保政策宣传力度不够等问题。下一步，我局将重点从以下几个方面发力，扎实推进医保法治建设全面提升。
一是提升执法能力。谋划部署2026年全局法治建设工作，制定具体计划措施、明确责任分工。通过法律讲堂、集中培训等方式对医保行政执法人员开展系统性培训，深化执法人员法治意识和法治思维，提升执法人员执法能力，打造出一支素质过硬、本领高强的医保监管队伍。
二是规范执法方式。全面落实行政执法三项制度，提高依法行政管理能力和水平；加强医疗保障行政执法监督力度，开展专项监督检查活动。创新医保基金监管形式，规范医保基金监管疑点数据筛查、病历及费用清单审核、专家线索认定、现场检查取证、问题反馈等执法流程。
三是加大宣传力度。多形式多举措开展医保政策宣传活动，加大待遇保障、医药服务、基金监管、业务经办等方面医保政策宣传力度，不断提升医保政策知晓度。建立欺诈骗保典型案例曝光机制，定期发布典型案例向社会曝光，形成打击欺诈骗保专项治理工作的高压态势。
黄石市医疗保障局
2026年3月
