2025年，在市委、市政府的坚强领导及市委依法治市办的支持指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习习近平法治思想，以建设法治医保为目标，全面贯彻落实省、市法治建设工作部署，认真履行医疗保障管理服务职责，坚持依法用权、依法行政、严格执法，为推进我市医疗保障高质量发展提供了有力支撑。现将一年来主要工作情况报告如下。
一、主要工作情况
（一）加强理论武装，增强医保法治素养。深入学习贯彻习近平法治思想，将习近平法治思想学习作为党组会、局务会会前学习内容，常态化制度化组织党员干部集中学习习近平法治思想，定期听取局行政执法开展情况等法治建设重要事项汇报，局党组会专题学习《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》《湖北省严格规范涉企行政检查实施方案》等重要文件，研究贯彻医保领域落实工作举措。组织为期3天的全市医保综合能力提升研讨班，重点学习行政执法三项制度及医保政策法规等内容。定期举办“医保微讲堂”，组织全体干部职工开展专题法治培训。组织局系统50名行政执法人员完成了“学习贯彻习近平法治思想 强化行政执法能力建设专题培训班”学习任务。党组理论学习中心组学习12次，专题培训班1次，各支部开展学习99次、交流发言9次、讲党课14次。
（二）完善政策制度，夯实医保法治体系。认真履行推进法治建设第一责任人职责清单，研究部署2025年医保法治建设重点工作。落实好谈判协商、特例单议、基金预拨、意见收集反馈、数据工作组“五大机制”，制定出台《黄石市按病种分值付费省2.0版分组本地目录》《黄石市按病种分值（DIP）付费特例单议管理实施细则（试行）》等政策文件。黄石草拟的《湖北省省内异地就医住院费用按病种分值付费（DIP）结算清算规程（试行）》上升为省级标准。开展2025年度市场准入壁垒清理整治行动及公平竞争政策措施清理工作，对涉及不平等对待企业的行政规范性文件政策进行清理。推进落实行政执法，不予行政处罚、从轻或减轻行政处罚、免予行政处罚“四张清单”。落实《黄石市医疗保障局实行告知承诺制证明事项清单(2025年版)》，实行生育保险待遇核准支付等事项告知承诺制，今年以来共计办理2629件。推动全市定点医药机构建立完善医保支付资格管理制度、内部控制管理制度151项，并逐步完善定点医药机构信用监管机制。发挥局法律顾问和公职律师作用，全力提升重大行政决策水平。
（三）强化执法监管，增强医保法治效能。开展行政执法证和行政执法监督证换证、清理工作；配合市司法局对2024年度已办结的涉企行政执法案卷进行评查及反馈问题整改；梳理医疗保障行政执法突出问题专项整治工作自查问题清单；统计行政执法类电子技术监控设备配备情况，发布涉企行政合规指导清单。结合司法局行政检查文书制作指导意见，修订完善医疗保障行政检查文书样式。开展规范涉企行政执法专项行动，定期梳理报送涉企行政执法问题清单，严格落实行政检查“扫码入企”，开展法治建设“一规划两方案”终期评估自查。今年以来相继开展了“百日行动”第二阶段现场检查、药品追溯码违规线索专项检查、血液透析领域专项检查、定点零售药店药师“挂证”核查、基本医保部分门诊慢特病医疗费用专项治理、医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”省级交叉检查、城区医保定点诊所“双随机、一公开”检查、重点领域医保基金监管专项行动等8轮专项核查，全年累计查处违法违规机构1486家，其中解除医保服务协议（含门诊统筹）100家，行政处罚121家，追回医保基金5962万元、收取违约金120万元、处罚款1748万元，共计7830万元，全市医保系统医保基金管理突出问题专项整治工作已整改问题1670个，追责问责人数1905人，向纪检监察机关移交问题线索280条。聘请第三方信息化公司常态化开展医保大数据智能监管，为我市医保法治建设提供专业化、数字化智力支撑。
（四）加强法治宣传，营造医保法治氛围。落实年度普法任务清单，确定月度普法内容，按计划开展“法治进机关”、“法治进医院药店”和“法治进社区”活动。组织开展医保基金监管集中宣传月“五个一”系列活动，聚焦药品追溯码“码上监管”、定点医疗机构“自我管理”、支付资格“监管到人”主线，以“医保基金安全靠大家”为主题在摩尔城广场开展宣传活动，通过悬挂宣传横幅、摆放展示板、发放宣传资料、现场问答等多种形式向群众面对面宣传医保政策，曝光典型案例27起。组建医保基金管理自查自纠政策巡回宣讲团，成立4个小分队上门为定点医药机构临床科室医技人员培训宣讲20场，覆盖3000余名医技人员和医保干部。全市发放《关于规范公职人员医保基金使用行为的工作提示函》，提高公职人员医保基金使用合规意识。开展2025年度黄石市基本医保参保扩面百日攻坚专项行动，组建全市医保宣讲员队伍，临时开发全市医保“一人一档”数据库，发动全市1000余名基层网格员协助参保动员，聚集新业态从业人员、新生儿、学生、特殊困难对象和存量断保人员等重点群体进行精准宣传动员，有效提升人民群众对医保政策的知晓度。配合开展“1+N”主题普法入户宣传工作，组织开展3·15国际消费者权益日、民法典、全民国家安全教育日普法宣传，不断扩大法治文化建设覆盖面。
二、存在的问题及下步工作打算
2025年，我局积极推进和落实法治建设各项工作任务，在法治建设上取得了一定成效，但也存在部分干部职工运用法治思维和法治方式开展工作的能力还有待加强、医保政策宣传力度不够等问题。下一步，我局将重点从以下几个方面发力，扎实推进医保法治建设全面提升。
一是全面依法行政，有效提升行政执法能力。全面谋划部署2026年全局法治建设工作，制定具体计划措施、明确责任分工。通过法律讲堂、集中培训等方式对医保行政执法人员开展系统性培训，深化稽核执法人员法治意识和法治思维，充分整合队伍多领域跨专业的优势资源，提升执法人员执法能力，打造出一支素质过硬、本领高强的医保基金监管队伍。
二是严格行政执法，保障医保工作科学发展。全面推进行政执法三项制度落实，提高依法行政管理能力和水平；加强医疗保障行政执法监督力度，开展专项监督检查活动，倒逼执法队伍规范化执法。创新医保基金监管形式，规范医保基金监管疑点数据筛查、病历及费用清单审核、专家线索认定、现场检查取证、问题反馈等执法流程。进一步健全规范性文件清理、制定、发布、管理、备案等工作程序。
三是广泛普法宣传，扩大医保政策普及范围。多形式多举措开展医保政策宣传活动，加大待遇保障、医药服务、基金监管、业务经办等方面医保政策宣传力度，不断提升医保政策知晓度。建立欺诈骗保典型案例曝光机制，定期发布典型案例向社会曝光，形成打击欺诈骗保专项治理工作的高压态势。深入开展“1+N”主题普法活动，不断扩大法治建设宣传质效。
黄石市医疗保障局
2026年1月15日
