2023年，在市委、市政府的坚强领导和市委依法治市办的支持指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习习近平法治思想，以建设法治医保为目标，全面贯彻落实省、市法治建设工作部署，认真履行医疗保障管理服务职责，坚持依法用权、依法行政、严格执法，为我市医疗保障事业高质量发展奠定了坚实的法治基础。现将一年来主要工作情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）加强法治医保建设，牢牢把稳法治建设正确方向
一是认真履行法治建设第一责任人职责。强化组织领导，继续发挥局法治建设领导小组作用，始终把加强法治医保建设的责任扛在肩上、抓在手上、落到行动上，进一步强化“一岗双责”，研究部署2023年医保法治建设重点工作，有效解决了法治建设工作中的突出问题和督察反馈问题，逐项落实法治建设目标任务。全力提升重大行政决策水平；通过聘请专业律师事务所担任法律顾问，协助参与法制审核和日常行政执法；聘请第三方信息化公司常态化开展医保大数据智能监管，为我市医保法治建设提供数字化智力支撑。
二是深入学习贯彻习近平法治思想。优化理论学习机制，结合实际将习近平法治思想学习作为党组会、局务会会前学习内容，常态化制度化组织党员干部集中学习习近平法治思想、十四届中共黄石市委全面依法治市委员会第二次会议竞赛、政治理论及业务知识；组织开展年度学法用法、党规党纪理论考试，全局干部职工积极参加学法用法平台和干部在线学习平台考试；组织开展为期三天的学习宣传贯彻党的二十大精神专题读书班活动，以党的二十大精神指引医保法治建设高质量发展。定期开办“医保微讲堂”，通过干部职工讲政策将法规，开设《医保行政执法文书规范》《医保违规案例分析及经验分享》等课程，着力培养出一支“开口能讲、提笔能写、问策能对、遇事能办”的医保干部队伍；邀请法律顾问开展行政执法专题培训，提高行政执法人员加强医保基金监管能力；举办全市深化医疗保障改革培训班、基本医保全民医保参保计划集中宣传暨医保政策法规培训班，全面提升医保系统干部职工的政治理论素养、业务技能水平和行政执法能力；组织局系统全体干部职工观看公职人员职务犯罪庭审视频，提高干部职工依法履职的法治意识；组织开展年度学法用法、党规党纪理论考试，全局干部职工积极参加学法用法平台和干部在线学习平台考试，局系统53名干部职工参学率100%，人均学习积分超过2400分，党纪法规考试参考率、通过率100%。
三是坚决贯彻落实法治建设重要部署。制定2023年度全市医疗保障系统法治建设工作要点、市医保局法治建设工作计划、年度普法任务清单等，以目标为导向，科学推进全市医疗保障体系法治建设。开展“十四五”法治建设规划中期评估，总结工作成效，查找短板弱项，分析问题原因，提出解决对策，形成系统全面评估报告。推进法治政府建设示范创建工作，总结局系统轻微违法行为免予行政处罚案件办理情况、贯彻落实行政裁量基准情况及行政执法队伍能力提升工作情况。落实依法治国办督察反馈意见整改工作，全面梳理市医保局贯彻落实依法治国办督察反馈意见整改任务清单，对照清单要求和工作目标，逐项落实整改任务。开展医保法治建设主题调研，起草《关于组织开展全市医保法治建设有关问题开展书面调研工作的通知》，组织全市医保系统开展法治建设工作调研，深刻剖析医保法治建设存在问题，并针对性提出解决对策及建议。
（二）健全医保制度建设，创新驱动医保改革纵深发展
一是规范医保经办体系。全面落实经办政务服务事项清单和指导规范，推进全市统一的经办管理体系建设，将29项医保服务事项通过“直接授权下放、服务窗口前移、自助终端服务”等方式，赋予城区医保部门实施，实现医保政务服务事项“同城通办”；完善基本医疗保险异地就医直接结算工作机制，推进政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，实现跨省和省内异地就医结算工作规范统一；印发实施《黄石市推进落实“武鄂黄黄”医保公共服务同城化工作方案》，做好“武鄂黄黄”医保公共服务同城化服务省级示范点建设，探索同城化服务工作向乡镇（街道）、村（社区）延伸，实现更多医保高频政务服务事项“跨市通办”。
二是健全医保制度体系。印发实施《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，改革职工医保个人账户，有效提高医保基金使用效率；出台《黄石市按病种分值付费数据管理办法（试行）》和《黄石市按病种分值付费专家管理办法（试行）》，全面推进DIP支付方式改革；印发《黄石市医疗保障定点医药机构服务协议违约处理文书指导样式（试行）》，规范实施医保违约处理程序和文书样式；构建基金监管信用体系，建立了社会监督员和专家监督员队伍，实施守信激励和失信惩戒机制。
三是加强规范性文件管理。加强医保政策制度和规范性文件管理，新制定出台的规范性文件及时按照规定程序和时限报送备案，主动接受监督；开展规范性文件清理工作，上班清理修订不符合形势发展的政策制度文件4余件，不断提升黄石医保法治化、规范化水平。
（三）坚持全面依法行政，持续提升行政执法质量效能
一是落实行政执法三项制度。规范医疗保障行政执法程序，梳理医保行政职权事项和委托执法内容，结合实际指导规范市、县医保行政部门与基金核查机构、医保经办机构的委托执法手续，全面规范全市医保行政执法程序；开展行政执法证和行政执法监督证换证、清理工作，组织局系统尚未取得执法资格人员开展法治培训并参加2023年度行政执法证考试；开展全市医保行政执法装备配备有关问题调研工作，梳理全市医保系统行政执法装备配备情况及存在问题，形成调研情况报告；推进落实行政执法“四张清单”，每月梳理统计适用不予行政处罚事项清单、从轻或减轻行政处罚事项清单、免予行政强制事项清单工作情况。
二是开展医保领域专项整治行动。对照《国家医疗保障行政执法目录清单》在全市范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治、医疗机构不合理医疗检查及用药突出问题专项治理等专项整治，开展群众身边腐败和作风问题专项整治，联合卫健部门开展定点医疗机构不合理诊疗、不合理用药专项检查及2023年度市本级二级以上定点医疗机构日常监督检查等。继续加强与公安部门对接，跟踪落实“医保卡套现案”和“生育保险骗保案”调查情况，目前两个案件8名嫌疑人均已落网。
三是开展涉企行政执法案卷评查整改。对各县（市、区）医保行政执法案卷进行抽查检查，促进医保基金监管提能升级和提质增效。配合市司法局抽选案件评查工作，对案卷评查中发现的问题进行梳理汇总，根据案卷评查意见抓好落实整改。我局被抽查案卷均被评定为合格案卷。
四是开展信用监管。集中组织开展“医保基金监管信用承诺签订”活动，对《定点医疗机构信用承诺书》14条承诺内容和《定点零售药店信用承诺书》5条承诺内容进行签字承诺，提高行业自律、守信意识。目前定点医药机构已累计签订单位信用承诺书2000余份。
五是加强公平竞争审查。开展市场准入壁垒排查清理工作，经排查未发现市场准入隐性壁垒和不合理限制等情况；建立健全显性和隐性壁垒长效排查机制，持续抓好违背市场准入负面清单问题排查清理工作，更好激发市场主体动力活力。开展妨碍统一市场和公平竞争政策措施清理，对2022年12月31日前制定的涉及市场主体经济活动、现行有效的规范性文件、其他政策性文件以及“一事一议”形式的具体政策措施等进行清理，为推动统一开放、竞争有序的市场经济体系发挥医保作用。同时将公平竞争审查纳入政策措施内部审查流程的一个环节，规范部门行政立法行为。
六是做好行政诉讼和行政复议案件处理工作。开展履行法院生效裁判和行政复议决定情况专项督察行动。对我局成立以来的法院生效裁判和行政复议决定履行情况进行全面摸排，主动查找存在问题，积极整改，依法自觉履行法院生效判决和行政复议决定。经自查，我局及下属二级单位均不存在未依法履行法院生效裁判和行政复议决定情况。做好程兵、陈静行政复议案件及刘清香、陈静行政诉讼案件办理工作，起草答复意见书、答辩状及相关证据目录等应诉答辩材料。
七是开展证明事项告知承诺制。根据《黄石市司法局关于动态调整实行告知承诺制证明事项清单的通知》要求，督促指导局系统严格落实生育保险待遇核准支付、异地就医备案及参保人员个人账户一次性支取医保经办政务服务事项实行告知承诺制，每月跟踪统计办理情况，确保告知承诺制落地见效。
（四）加大全民普法宣传，有效强化人民群众法治意识
一是开展职工门诊共济政策宣传活动。通过两会民生热线、新闻发布会和本地主流媒体等渠道进行广泛宣传，编写了“九问九答”明白卡，持续一周在黄石日报、黄石电视台、黄石发布微信公众号开展政策解读。全市各级医保部门印发宣传折页10万余份，迅速组建宣传小分队进机关、进企业、进社区开展宣讲活动，先后开展专题宣讲30余场，全方位解读政策要点，进一步提升政策知晓率。
二是开展医保基金监管宣传月活动。依托电子显示屏、广告灯箱、车载媒体等渠道进行宣传，印制发放宣传海报1万余本，宣传折页50万份，发布宣传报道共100余篇；以医保基金智能审核规则“百家宣讲行”为主线，深入定点医药机构开展医保智能审核规则培训，全市共开展政策培训会30期，共计近6000人次参训。
三是开展异地就医直接结算政策集中宣传月活动。在黄石下陆区万达广场举行异地就医直接结算政策集中宣传月活动启动仪式，设置政策咨询宣传台，通过现场答疑解惑、政策解读、发放宣传资料等方式向广大群众宣传异地就医政策。组织黄石市中心医院、黄石市中医医院、黄石国大药房等医疗机构现场开展免费义诊活动，切实扩大异地就医政策的影响力和知晓度，畅通政策宣传信息壁垒，让群众看得见、听得见、用得上，不断增强群众获得感，提高群众幸福感。
四是开展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴政策宣传。在全市范围内加大医保乡村振兴政策宣传力度，通过印制宣传折页、政策明白卡等方式加强政策解读，做好政策宣传，提高群众对过渡期医保政策知晓率，为政策落地营造良好氛围。
五是开展医保政策法规宣传月活动。在全市范围内开展医保政策法规宣传，通过制作2024年度城乡居民医保参保缴费政策微视频1部（50秒），制发宣传海报折页7种计3万余份，在城区11条线路公交车、10个公交候车亭、30列有轨电车全面投放2024年度城乡居民医保参保缴费政策宣传视频和海报，在微信朋友圈展现100万次，发送手机短信38万条，设置固定电话挂机短信回传医保政策功能，在黄石电视台气象新闻栏目、黄石广电地标大屏滚动宣传，全面扩大医保政策法规宣传范围。
六是大力开展“1+N”主题普法入户宣传。根据市有关安排，组织开展3·15国际消费者权益日、民法典、全民国家安全教育日等普法宣传，利用医疗保障官方网站、微信公众号、政务公示栏、LED显示屏宣传有关知识，深入包保社区和贫困村开展活动，加大全民普法力度，积极营造良好法治环境，不断扩大法治文化建设覆盖面，更好弘扬社会主义法治精神。
二、存在的问题及下一步工作计划
2023年，我局积极推进和落实法治建设各项工作任务，在法治建设上取得了一定成效，但与工作预期还存在一定的差距，依法行政能力有待提升，优化医保法治营商环境举措还需加强，法治宣传力度仍需加大。下一步，我局将重点推进以下工作，全面推进医保法治建设高质量发展。
一是精心谋划部署，稳步推进法治建设工作。全面贯彻落实国家、省、市2024年法治政府建设重点工作安排部署，全面谋划部署2024年全局法治建设工作，制定具体计划措施、明确责任分工，保障医保法治建设工作深入扎实开展。为推进我市医疗保障高质量发展提供有力的法治支撑，不断提高全市医疗保障工作法治化水平。
二是全面依法行政，保障医保工作科学发展。提升行政执法能力，对医保行政执法人员开展系统性培训，深化稽核执法人员法治意识和法治思维，打造出一支素质过硬、本领高强的医保基金监管队伍。优化医保行政执法程序，优化医保基金监管疑点数据筛查、病历及费用清单审核、专家线索认定、现场检查取证、问题反馈等直发流程，规范行政执法行为。创新医保基金监管形式，加强行政执法信息化建设和信息共享，实现医疗保障智能监管“事前提醒、事中预警”。
三是广泛普法宣传，扩大医保政策普及范围。认真落实“谁执法谁普法”责任制，加大待遇保障、医药服务、基金监管、业务经办等方面医保政策宣传力度。深入开展“1+N”主题普法活动，不断扩大法治建设宣传质效。建立欺诈骗保典型案例曝光机制，定期收集整理欺诈骗保典型案例向社会公开曝光。
黄石市医疗保障局
2023年11月30日
