2022年，在市委、市政府的坚强领导和市委依法治市办的支持指导下，我局坚持以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实省、市法治建设工作部署，认真履行医疗保障管理服务职责，坚持依法行政，规范执法行为，为我市医疗保障事业高质量发展奠定了坚实的法治基础。现将一年来主要工作情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）加强党的全面领导，确保法治建设正确方向
一是认真履行法治建设第一责任人职责。局领导班子始终把加强法治医保建设的责任扛在肩上、抓在手上、落到行动上，进一步强化“一岗双责”，构建上下贯通、协同高效的全面依法治理组织体系，逐项落实法治建设目标任务。
二是深入学习贯彻习近平法治思想。将习近平法治思想纳入局党组理论学习中心组重要内容，切实把习近平法治思想贯彻落实到医保依法行政全过程和各方面。开展《深入学习贯彻习近平法治思想 奋力推进法治医保建设》专题学习，局主要领导亲自授课，强化干部职工法治意识；依托“每周一学”平台，常态化组织党员干部集中学习习近平法治思想、政治理论及业务知识；组织开展年度学法用法、党纪党规理论考试，全局干部职工积极参加学法用法平台和干部在线学习平台考试，局系统53名干部职工参学率100%，人均学习积分超过2400分，考试通过率100%，优秀率100%。
三是坚决贯彻落实法治建设重要部署。制定黄石市医疗保障事业发展“十四五”规划、2021年度全市医疗保障系统法治建设工作要点、市医保局法治建设工作计划、黄石市2022年度医疗保障工作要点等，以目标为导向，科学推进全市医疗保障体系法治建设。
（二）健全医保制度体系，全面提升行政执法效能
一是与时俱进完善医保保障制度体系。印发《关于进一步健全医保基金安全稳健可持续运行机制的若干措施》，全面提升医保治理能力，确保医保基金安全稳健可持续运行。印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法》（黄医保发〔2022〕1号），加强农村低收入人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，有效防范化解稳定脱贫人口等重点人群因病返贫致贫风险；制定落实《黄石市落实医疗保障待遇清单制度实施细则》（黄医保发〔2022〕18号），厘清市本级、大冶市、阳新县政策制度差异性，规范我市医疗保障政策制度；制定《黄石市基本医疗保险市级统筹实施办法》，在巩固夯实城乡居民基本医疗保险市级统筹基础上，全面做实基本医疗保险市级统筹；出台《黄石市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障；出台《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，改进个人账户计入办法，完善门诊共济保障机制，促进医保制度更加公平更可持续。
二是优化举措创新医保工作运行机制。修订完善黄石市医疗保障局工作规则，清理黄石医疗保障领域政策制度、法律法规等，汇编成待遇保障、业务经办、基金监管、医药服务及政策法规分册，促进机关工作法治化、规范化、科学化，改进工作作风，提高管理水平和工作质效。出台《黄石市医疗保障基金预算决算（清算）工作规则》、《黄石市医疗保障“查管服”工作方案》，建立健全了医保稽查、行政管理和经办服务的衔接工作机制，规范医保行政执法与刑事司法衔接工作流程。创建《黄石市医保领域违约违规违法行为分类管理清单》，建立黄石本地10大类188条规则。完善定点医疗机构内部医保管理制度，与卫健部门联合印发《关于进一步加强定点医疗机构内部医保精细化管理的通知》，二级以上医疗机构普遍建立医保基金使用管理委员会及管理、培训、报告、考核“四项制度”。完善行政执法“三项制度”和“双随机、一公开”、智能监控、专家和社会监督员、典型案例曝光、举报奖励等多项制度。
三是夯实基础规范医保经办服务体系。全面落实经办政务服务事项清单和指导规范，积极争创“十四五”全国医疗保障服务示范点；推进全市统一的经办管理体系建设，在今年7月份实行医保经办“综合柜员制”模式基础上，推动实现市民之家社会服务“一窗通办”，进一步方便参保群众办事；持续做好医保高频经办服务事项“跨市通办”工作，发挥医保力量推动武鄂黄黄都市圈高质量发展；推行基本医疗保险参保人员异地就医备案告知承诺制，为参保人员异地就医提供更多便利。
（三）坚持全面依法行政，稳步提升依法履职能力
一是推行行政执法“三项制度”。严格落实行政执法公示制度，依托局门户网站、政务新媒体、黄石日报、黄石广播电视台、政务办事大厅公示栏、政务服务窗口及湖北省“互联网+监管”工作等平台实现行政执法事前、事中、事后全公开，在进行执法检查和送达执法文书等执法活动时依法主动出示执法证件，同时严格按照《医疗保障行政执法事项指导目录》开展行政执法活动；严格落实行政执法执法全过程记录制度，按照国家医保局文书指导样式修订完善黄石市医疗保障行政执法文书，开展行政执法案卷自查评查工作，比照A类行政执法单位配备执法设备等；严格落实行政执法重大执法决定法制审核制度，对规范性文件出台、涉及重大公共利益以及疑难复杂、涉及多个法律关系的案件等情况依法进行法制审核。2022年全市追回医保基金3804.18万元，违约处理922.95万元，行政罚款394.12万元，合计5498.24万元，公开曝光“三假”案例80例。
二是推进政务公开。完善信息公开制度，运用门户网站、微信公众号、宣传栏等平台阵地，主动做好医疗保障公共服务信息公开、政策解读和动态宣传等工作，切实保障了公民、法人和其他组织依法获取医疗保障政务信息。2022年，我局通过网站、微信等新媒体平台发布我局工作动态以及转载国务院要闻、湖北要闻、国家医保局、省医保局重要信息等内容共计3034条；发布政策、解读等信息10余条；通过局长信箱及时回复网民关切的留言问题85条，并公开答复内容。
三是优化法治化营商环境。开展法治优化营商环境自查自纠。围绕落实《优化营商环境条例》、构建包容审慎监管体系、推进“新官不理旧账”等政府违约失信行为专项治理等情况九个方面重点内容开展自查自纠，进一步推进我市法治化营商环境建设。开展公平竞争审查工作。对黄石市医保领域涉及市场主体经济活动的规范性文件、其他政策性文件及“一事一议”形式的具体政策措施进行全面清理，为推动统一开放、竞争有序的市场经济体系发挥医保作用，同时将公平竞争审查纳入政策措施内部审查流程的一个环节，规范部门行政立法行为。开展涉企行政执法案卷评查。对2021年4月1日至2022年3月31日之间已办结的涉企行政处罚案卷开展自评，并配合市司法局抽选案件评查工作，并对案卷评查中发现的问题进行梳理汇总，根据案卷评查意见抓好整改。其中大冶铁矿医院涉嫌将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算案案卷被评为市级优秀案卷。
四是加强法律顾问指导。建立了法律顾问制度，聘请湖北易圣律师事务所担任我局法律顾问，每年订立法律顾问服务合同，协助我局提高依法执政、依法行政、依法经营、依法管理的能力水平，为我市医保法治建设提高智力支撑。2021年度法律服务合同期限届满前我局组织开展了法律顾问工作绩效考评，从服务响应速度、服务态度、业务质量和职业道德等方面对法律顾问进行打分，并加强考评结果运用，将考评综合得分情况作为服务费用结算及2022年度法律服务合同续约依据。
五是加强医保队伍建设。开办“医保微讲堂”，培养一支“开口能讲、提笔能写、问策能对、遇事能办”的医保干部队伍；邀请法律顾问开展行政执法培训，提高行政执法人员加强医保基金监管能力；组织全市医保系统干部职工参加全省医保“十四五”规划实施线上培训、全市医保基金智能监控系统培训会，2022年度《黄石市医疗保障基金监管检查规则》培训、全省定点医疗机构使用医保基金专项整治培训、举办全市医疗保障能力提升培训班等，全面提升局系统党员干部职工的政治理论素养、业务技能水平和行政执法能力。
（四）加强医保普法宣传，有效提升全民法治意识
一是开展医保基金监管集中宣传月活动。4月份组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”医保基金监管集中宣传月活动，以进机关、进企业、进医院、进村组、进社区、进媒体“六进”为载体，全市各级医保部门印制宣传资料40余万份，发送手机短信34万余条，利用中心城区5条公交线路及商圈户外大屏滚动宣传《条例》，曝光违规案例59起；抽调全市核查骨干组建宣讲团，开展“医保基金监管规则百家宣讲行”，全市40家二级以上医疗机构宣讲45场次，参加医护人员达1.2万余人次，提高参保群众和定点医药机构依法依规使用医保基金的底线意识。
二是开展基本医疗保险参保缴费政策宣传。11月份依托城乡居民医保集中参保缴费期，组织开展基本医疗保险参保缴费政策宣传活动，向全市参保群众发送2023年度城乡居民医保参保缴费提示公益短信40万条，印制参保缴费、异地就医、门诊慢特病、大病（大额）保险、生育保险、基金监管、医疗救助等政策宣传资料40000份，联动黄石电视台、黄石日报、东楚晚报和《黄石发布》微信公众号等平台专版刊发2023年度城乡居民医保参保缴费等政策宣传信息，通过城区六条公交线路公交车载电视播放宣传视频、八条公交线路车载灯箱张贴宣传海报等形式宣传医保政策，全面提高了广大参保人员对医保政策的知晓度。
三是做好“1+N”主题普法入户宣传。根据市有关安排，组织开展3·15国际消费者权益日、民法典、全民国家安全教育日、《退役军人保障法》、《老年人权益保障法》、打击整治养老诈骗等普法宣传，加大全民普法力度，积极营造良好法治环境，不断扩大法治文化建设覆盖面，更好弘扬社会主义法治精神。
二、存在的问题
2022年，我局积极推进和落实法治建设各项工作任务，在法治建设上取得了一定成效，但与工作预期还存在一定的差距：一是依法行政能力有待提升。重大行政决策征求意见层面较窄，依法行政的业务水平和素质仍需提高。二是“三项制度”落实有待完善。行政执法公示的范围、内容、方式、时限等有待完善，执法全过程记录重文字记录、轻音像记录，执法人员执法全过程记录的意识和能力有待提高。三是普法工作力度仍需加大。为持续推进医疗保障制度改革，医保部门自成立以来不断统一制度、完善政策，导致部分部分参保人员及医药行业工作人员对医保政策了解不足，医保政策宣传力度不够。
三、2023年工作思路
一是精心谋划部署，稳步推进法治建设工作。全面贯彻落实国家、省、市2023年法治政府建设重点工作安排部署，全面谋划部署2023年全局法治建设工作，制定具体计划措施、明确责任分工，保障医保法治建设工作深入扎实开展。为推进我市医疗保障高质量发展提供有力的法治支撑，不断提高全市医疗保障工作法治化水平。
二是全面依法行政，保障医保工作科学发展。优化医保行政执法程序，优化医保基金监管疑点数据筛查、病历及费用清单审核、专家线索认定、现场检查取证、问题反馈等直发流程，规范行政执法行为。创新医保基金监管形式，加强行政执法信息化建设和信息共享，实现医疗保障智能监管“事前提醒、事中预警”。
三是广泛普法宣传，扩大医保政策普及范围。认真落实“谁执法谁普法”责任制，制定2022年度普法宣传培训计划，创新推进医保政策法规宣传工作。深入开展“尊崇宪法、学习宪法、遵守宪法、维护宪法、运用宪法”宣传教育活动。认真扎实开展“八五”普法活动。建立欺诈骗保典型案例曝光机制，定期收集整理欺诈骗保典型案例向社会公开曝光。
黄石市医疗保障局
2022年12月28日
