柯晖委员：
您好！《关于及时支付医保基金，缓解企业资金周转困难的提案》（提案第173号）我局已收悉。现结合我市医保工作实际，将有关意见答复如下：
一、我市医保基金支付基本情况
在我市职工医保统筹基金可支配收入没有明显增加的情况下，在落实好有关提升医保待遇、提升医保服务便捷度等政策要求的同时，门诊、异地医疗费用均出现较大增幅，导致职工医保年度清算结算率偏低。2024年全市DIP支付整体结算率71.92%。我们认真梳理情况、仔细分析原因如下：
（一）职工医保统筹基金收入增长乏力
主要原因有：一是在职退休比持续偏低，退休不缴费人数逐年增加。2024年市在职退休比1.68，远低于全省平均2.51。随着职工医保参保人群的老龄化，免缴费人群占比越来越高。二是缴费基数公布延迟影响基金征收。由于基数标准公布时间延迟，影响基金及时足额征收。
（二）门诊费用快速上涨挤压住院清算空间
2024年起我市门诊慢特病按全省统一政策增加到37个病种，待遇提升带来了门诊慢特病费用支出大幅增加，占用了原可用于住院清算的基金份额。
（三）异地就医费用快速增长加重基金压力
近三年异地住院费用支出年均增幅超过18%。究其原因，一是备案门槛降低；二是长期异地报销政策与本地对齐；三是异地费用据实结算，基金支出快速增长且监管难度较大，无法实现闭环管理。
下一步我局将通过以下举措“开源节流”提高基金收入，控制支出。一是强化参保扩面征缴机制，努力扩大基金收入来源。二是严控门诊费用不合理增长，减少不合理支出。三是推进异地就医DIP/DRG付费改革，抑制异地费用快速上涨。四是加强医保基金综合监管，依托信息系统和大数据，遏制各类不合理的费用支出，坚决守护基金安全。
二、医保基金结算回款周期情况
2024年度我市市本级职工医保门诊费用总体结算率为98.12%，居民医保门诊费用总体结算率为99%，2025年度分别为94.22%、95.92%（目前未进行年度清算，尚未返还年度质保金）。2025年度，在正常情况下，每月市本级医疗机构门诊医疗费用回款时间严格控制在30个工作日以内，大冶市、阳新县由于智能审核周期及财政拨款延迟等原因回款周期有所延长。
下一步我们将根据《湖北省基本医保基金即时结算经办规程( 试行) 》精神，符合条件的定点医药机构联网结算且应由基本医保基金支付的医药费用，均纳入即时结算范围，包括普通门诊、门诊慢特病、特药门诊、住院、生育、药店购药等医药费用， 实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。做好“日拨付”、“月结算”和年度清算工作，不断提高医保基金结算清算效率。
三、救助资金结算情况
我市医疗救助按照属地管理、分级负责原则，实行县区医保部门与定点医药机构直接结算。各县区所需救助资金除上级财政补助资金（直达资金）外，不足部分由同级财政予以兜底保障。在实际运行中，受县区财政预算安排、资金拨付节奏、基金收支状况等因素影响，部分县区确实存在救助资金结算周期偏长、配套资金拨付不够及时等情况，一定程度上增加了定点医药机构垫资压力。
改进措施：一是要求各县（市、区）医保部门按季度收集汇总本辖区救助对象医中救助费用明细，并及时通知定点医药机构申报结算，经双方对账确认无误后，医保部门及时向财政部门（基金管理部门）申请资金拨付，尽最大努力缩短医药机构资金回笼周期；二是争取提前拨付资金。市本级财政配套资金争取在上年度基金支付完成清算后协同市财政及时分配拨付各城区。指导县区医保部门加强与本地财政部门沟通对接，对上级补助资金实行专账管理、专款专用，并合理安排支出进度，避免因资金调度问题影响正常支付；三是强化基金预算管理。指导各县（市、区）医保局加强救助资金预算管理，协调本地财政足额配套资金，切实落实托底保障责任。每年初将开展城乡医疗救助补助资金绩效评价工作，评价结果直接与资金分配挂钩。推动各县区主动筹资、加快支付，切实缓解医药机构资金周转压力。
四、省级统筹进展情况
我市已基本实现基本医疗保险市级统筹，正积极配合推进医保省级统筹建设。目前我省基本医保省级统筹文件尚未正式出台，待省局相关政策文件出台，我市将按省局统一工作部署，提高统筹层次，积极推进基本医保省级统筹，落实调剂金制度，进一步提升基金使用效率和抗风险能力，有效缓解医保基金支付周期较长的问题。过渡期内，我局将加强基金运行监测和风险预警，建立健全即时结算风险预警机制，在出现可能影响基金运行安全的情形时，及时调整，确保基金安全可持续运行。同时，鼓励商业健康保险与基本医保互补发展，构建多层次医疗保障体系。
下一步，我局将继续贯彻落实国家、湖北省关于即时结算改革的各项部署，以医保经办标准化、规范化、数智化建设为基础，持续优化结算流程，提升基金使用效率，切实缓解医药机构资金周转困难，推动我市医疗保障事业高质量发展。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
分管领导姓名：李建华 联系电话：
经 办 人姓名：陈实 联系电话：6515008
黄石市医疗保障局
2026年5月19日
