万金光委员：
您提出的《关于加强医保基金使用监管的提案》已收悉，现回复如下：
一、基本情况
自市医保局成立以来，始终将“守护医保基金安全”作为重中之重，紧紧围绕国家、省、市部署要求，全面贯彻基金监管职责，规范基金监管方式，深入开展监督检查。黄石市历年来基金监管综合评比均在第一梯队，医保基金监管经验做法先后2次获得国家、省医保局推介。2024年1-5月，黄石市医保局继续深入推进全覆盖检查，现场检查定点医药机构1051家，检查覆盖率46.63%，办理行政处罚案件11件，累计查处医保违规金额3582.54亿元，其中追回医保基金2349.05万元，行政处罚223.67万元，切实维护了医保基金安全。
二、推进医保监管的主要措施
（一）落实主体责任。市医保局认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，切实将基金监管作为“国之大者”和省市要事抓紧抓牢，严格贯彻落实国家、省、市维护医保基金安全工作安排部署，联合有关部门制定专项治理工作方案，协同成员单位建立打击欺诈骗保联动合作机制，严厉查处欺诈骗保行为。
（二）加强部门协同。市医保、中级人民法院、检察院、公安、财政、卫健等部门联合开展医保基金违法违规问题专项整治，及时发布通告、共享案件信息，强化业务培训、问题会商、督办检查，加强重点案件联合查办、问题线索移送力度。医保局、民政部门按月共享死亡人员信息，加强源头治理。
（三）强化宣传培训。坚持线上线下一体、常态集中结合，充分利用线上线下多渠道宣传方式，以实现“五进三覆盖”为目标，深入开展医保基金监管宣传。创作宣传微小视频2个，印制发放宣传海报1万余本，宣传折页10万份。黄石市医保局抽调全市监管核查骨干，组建“监管规则宣讲行”宣讲团队，采取集中宣讲和上门宣讲相结合方式开展培训指导。4月中旬以来，举办了6轮全市定点医药机构培训班，紧紧围绕监管规则、自查自纠问题清单进行详细解读。
（四）开展综合检查。锚定整治目标，制定专门方案，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等9大重点领域，开展专项检查、交叉检查、抽查复核等工作。医保、公安、市场监管部门联合深入开展定点零售药店违规使用职工医保门诊统筹专项整治工作。
（五）创新智能监控。推进“医院前端提醒”功能应用，着力打造“事前提醒、事中审核、事后监管”的全流程监管体系。应用全省74条医保智能审核规则，组织大数据比对和违规项目分析。前5个月，通过智能审核追回医保306.1万元。积极开展反欺诈大数据应用监管试点工作。
（六）推进以查促改。制定124条自查自纠问题清单，督导全市定点医药机构自查自纠、建章立制、整改到科到人。在市医保局的监督指导下，全市二级以上定点医疗机构普遍建立了医保管理委员会及相关工作制度，推行精细化管理，采取“五查”模式积极开展全面自查自纠，即：“对照清单普遍查”、“智能审核帮助查”、“院内科室交叉查”、“九大领域重点查”、“问题整改盯着查”，梳理形成了自查自纠反馈表及问题台账。截至5月份，全市医药机构院主动退回违规使用资金1500余万元。
下一步，我市医保基金监管将重点抓好以下工作：一是强化监管工作责任，将维护医保基金安全作为重要任务，明确部门职责，加强信息共享和工作协作，进一步提升医保基金监管效能。二是推进法治化监管，加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，完善医保监管信用评价指标体系。三是健全常态化监管机制，完善日常监管、专项整治、飞行检查点线面相结合的监管机制，加强对国家、省级飞行检查和市级专项检查发现问题整改力度，做好飞检“后半篇文章”。四是创新监管方式，继续深化智能监管子系统应用，扩充智能审核规则，推进医保反欺诈大数据应用监管试省级点工作，打造具有黄石特色的监管方式和医保反欺诈大数据模型。
分管领导：殷爱睦 联系电话：6256788
经 办 人：卫学文 联系电话：6350328
黄石市医疗保障局
2024年7月3日
