民盟市委会：
你界提出的《关于过渡期内医保政策调整过快恐加剧脱贫户返贫和脱保双重风险的提案》已收悉。现就提案提出的有关问题答复如下：
一、兼顾政策调整总体稳定，逐步实现过渡期内医保政策调整目标
1.适时调整医保政策。2021年底，根据国家医保局等七部委《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）和省医保局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68 号）文件精神，经市委、市政府同意，我局联合民政、财政、卫健、乡村振兴、税务等七部门适时出台了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法》（黄医保发〔2022〕1号）文件，于2022年1月1日起实施，全市统一执行。
根据新医保帮扶政策规定，我们对农村低收入人口参加城乡居民医疗保险个人缴费部分给予全额或定额资助；对未纳入监测范围的脱贫人口过渡期内实施参保资助减退政策，2022年、2023年、2024年分别按不低于当地2021年个人缴费资助标准的80%、50%、30%给予定额资助，2025年不再资助。对符合多种资助条件的，按照就高不就低的原则资助，不重复资助。按照“不落一人”的要求，我们多措并举，将农村低收入人口和稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围，其中2022年脱贫人口127921人（大冶市17280人、阳新县110641人）、2023年128453人（大冶市16706人、阳新县111747人）、2024年123275人（大冶市16098人、阳新县107177人）已全部纳入基本医疗保险覆盖范围（死亡、参军、服刑等特殊原因未参保除外），参保率均达99%以上，符合国家和省后评估考评要求。
二、强化三重保障医疗救助制度，统筹协调解决困难群众目录外的大额支出问题
1.保障基本住院救助。对农村低收入人口规范就医发生的医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付医疗费用按规定给予医疗救助，年度救助限额为6万元。在年度救助限额内，特困人员，不设起付线，救助范围内费用救助比例为100%；低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，救助范围内费用在大病保险倾斜起付线（6000元）以下的部分救助比例为70%，大病保险倾斜起付线（6000元）以上的部分救助比例为75%；纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的医疗救助起付线为1500元，大病保险普惠起付线（12000元）以下的部分救助比例为65%，大病保险普惠起付线（12000元）以上的部分救助比例为70%。
2.实施门诊慢特病救助。对农村低收入人口因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的符合我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的政策范围内个人自付医疗费用，给予门诊慢特病医疗救助，门诊慢特病救助按照住院救助标准实行分类救助，与住院救助共用年度救助限额。
2022年底，我们将居民医保普通门诊待遇由原来的300元/人/年调整为350元/人/年，于2023年1月1日起执行；2023年，我们出台了《黄石市职工基本医疗保险门诊共济保障政策》，增加和强化了职工医保门诊保障功能；同年，我们调整了基本医保门诊慢特病保障政策，将职工医保原16类和居民医保原35类慢特病统一调整至37类，普遍提高了门诊慢特病医保待遇。
3.落实倾斜救助待遇。对农村低收入人口规范就医发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，起付标准为5000元（其中农村特困人员倾斜救助起付标准为0元），倾斜救助年度限额为5万元。在年度限额内，特困人员救助比例为100%；低保对象和返贫致贫人口的救助比例为90%；纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的救助比例为85%。
综上，我市农村低收入人口享受基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。农村特困人员、低保对象、监测对象、稳定脱贫人口县域内住院政策范围内综合医疗保障待遇达100%、90%、80%、70%左右。
对于目录外的大额医疗费用支出，我市已出台“石惠保”商业医疗保险政策。这是我市目前唯一一款由政府参与指导的惠民型商业医疗保险，具有“门槛低、价格低、保障全面”的惠民特性，与医保部门的“三重保障”制度有效衔接、功能互补。纳入黄石“石惠保”保障范围费用主要有：住院、门诊慢特 病治疗和购买“单独支付”药品发生的医保目录内个人自付费用；住院治疗发生的医保目录外自费费用；30种特定高额药品费用等。“石惠保”的推出，有助于提高参保人医疗保障水平，推动多层次医疗保障体系建设，更好满足参保人员多样化医疗保障需求。
三、持续提升医保基层经办服务能力
1、建章立制，动态监测。建立高额医疗费用监测预警机制。2022年，我们依托湖北省国家医疗保障信息平台，建立了“因病返贫”和“因病致贫”高额医疗费用患者监测预警系统，即将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50％的人员纳入因病返贫预警范围，将城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入的人员纳入因病致贫预警范围，由各县（市、区）医保局按期向乡村振兴和民政部门推送，经乡村振兴或民政部门按程序认定为农村低收入人口的，医保部门及时纳入医疗保障范围，按规定实施医疗救助保障政策，以减轻其医疗费用负担。
2、服务下沉，主动施救。2022年7月，我市出台《关于做好农村低收入人口依申请救助工作的通知》，建立依申请救助制度，即对稳定脱贫人口等参保人群因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难，经乡村振兴或民政部门认定为农村低收入人口的，医保部门对其身份认定前12个月内发生的高额医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，符合政策规定的个人自付费用纳入依申请救助范围，按规定给予一次性救助。符合条件的困难对象，可向户籍所在地县、乡镇（街道）政务服务中心或村（社区）综合服务中心任意一中心提出申请，填写《依申请救助申请表》，并提供相关资料，经医保部门审核后，依申请救助资金将会及时发到对象账上。在个人主动申报的基础上，我们要求各级医保经办机构建立依申请救助待遇资格告知“双通道”机制，即县级经办机构通过系统获得新增对象信息后电话或短信告知，或者由救助对象所在乡镇、村（社区）通知到本人，实行“人找政策”和“政策找人”双向并行机制，可精准实现精准救助。我市依申请救助制度的建立执行，极大了减轻了农村低收入人口的医疗负担，可有效防止稳定脱贫人口因病规模性返贫致贫。
3.一套系统，一事联办。机构改革后，国家开发运行了新的医保服务系统。我市于2021年底启用“湖北省国家医疗保障信息平台”，将所有医保定点医药机构“一键式”纳入医疗救助定点管理范围，与基本医保、大病保险一道实行“一站式”即时结算、共用一张结算单，提高了患者出院结算效率，基本上解决了农村低收入人口享受医疗救助需“再跑一趟”的问题。对符合医疗救助条件而未联网结算的，我们推行就近办、网上办、掌上办的线下线上便民服务措施，不断提升医保经办服务水平，增强参保群众的医保获得感和满意度。
总之，过渡期内，我市通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障政策的执行，以及医保经办服务能力的提升，对农村低收入人口和稳定脱贫人口的医疗保障工作基本形成了闭环管理，脱贫户返贫和脱保问题皆在可控范围内。
下一步，我局将根据国家和省有关工作要求，结合工作职能职责,积极主动与乡村振兴部门配合,做好医保帮扶工作，坚决守牢防止因病规模性返贫底线。
感谢对医保工作的关心，希望您继续支持我市医疗保障事业的发展。
分管领导：黄飞跃 联系电话：6357698
经 办 人：杨志国 联系电话：6353998
黄石市医疗保障局
2024年7月3日
