市卫健委：
《关于落实基层医疗机构公益性质保障的建议》收悉，现将提案中有关医保具体工作情况回复如下：
一、积极推进社区卫生服务机构履行公益性职责整改工作
（一）推动基层医疗机构执行政府指导价。按照《市人民政府办公室关于印发进一步强化社区卫生服务机构公益性职责实施方案的通知》（黄政办发〔2021〕15号）要求，我局及时对开发区·铁山区未执行政府指导价4家社区卫生服务站下达了整改通知书，协调区卫健局注销了其中1家拒不执行政府指导价社区卫生服务站。并按照《黄石市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格方案》(黄医保发〔2019〕21号）的要求，在3家社区卫生服务机构的医保系统调整了药品及医疗服务项目价格，并及时将药品及医疗服务项目价格公示上墙。督促全市所有社区卫生服务机构统一执行政府制定的药品及医疗服务项目价格标准,严格实行价格公示制度和向患者提供费用清单。
（二）推动一般诊疗费政策落地基层医疗机构。我局按照职责和分工制定了公益性问题整改方案，组织召开了整改工作专题推进会，按照《关于调整基层医疗卫生机构一般诊疗费标准和医保支付政策的通知》（鄂医保发〔2019〕56号）的标准，通过升级一般诊疗费医保系统、开通居民医保门诊统筹报销等方式，全面落实一般诊疗费政策，并联合卫健部门开展了系统操作培训和专项督查，2021年6月底全市整改范围内的27家社区卫生服务机构全部落实了一般诊疗费政策，整改范围内的32家社区卫生服务机构全面落实了一般诊疗费医保报销。
（三）落实基层医疗机构医保定点与报销政策。西塞山区3家社区卫生服务机构已落实医保报销政策；2021年5月初黄石港区江北社区卫生服务站向医保部门提交医保定点申请资料，医保部门按照程序进行了审批、安装系统、分配账号，6月底将江北社区卫生服务站纳入了基本医保定点服务范围，并按照规定执行医保报销政策。
二、积极争取上级支持，取消区级小目录，简化流程方便基层医疗机构采购药品
针对基层医疗机构提出湖北省药品集中采购系统上有些药品采购不在区卫健局设置的小目录范围内不能采购的问题，我局领导高度重视，采取实地调研与座谈听取意见建议相结合的方式，摸清问题，分析原因，迅速拿出解决办法。2021年11月省公共资源交易中心将旧版的湖北基药及常用低价药集中采购系统与湖北药品分类采购系统整合为新的湖北省药品集中采购系统后，卫健部门基于省级药品采购平台开展的基本药物采购管理，仍由卫健部门负责，县市区卫健局惯例设置区域小目录，基层医疗机构在各区域小目录内采购使用药品；市级及以下医保部门仅对医疗机构执行国家和省组织药品集中带量采购情况进行监测、统计和分析。药品采购系统整合后，基层医疗机构反映预采购的部分药品因“未在该地区卫生局采购目录下”导致无法提交采购单。我局迅速将该问题反映到省医疗保障局，据省医疗保障局沟通结果，目前已取消由区卫生局维护的区采购目录管理，各区基层医疗机构采购不再受卫健委小目录限制，可以根据临床需要采购药品，但是卫健部门仍负责审核基层医疗机构的采购单。
三、深入推进医保支付方式改革，医保政策向基层医疗机构倾斜
一是医保基金份额向基层倾斜。在医保基金预算管理和总额控制的基础上，推行“按病种点数付费”为主的多元复合式医保支付方式改革。其一，支持基层卫生医疗机构的发展，助力推进分级诊疗制度的落实，对一级及以下医疗机构在按规定清算的基础上，结算率提高10%。在定点医疗机构2021年度医保基金住院统筹费用清算时对29家基层卫生医疗机构倾斜增加金额共计177.72万元。其二，实行医保“点数法”付费方式，将以前对单个医疗机构的总额控制变为对整个统筹区的总额控制，根据病种点数设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病点数设定在低级别的医疗机构区间内，体现了医疗机构绩效管理要求，引导各医疗机构按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。
二是医保支付政策向基层倾斜。不同级别医疗机构实施差异化的医保基金起付线和支付比例，引导参保人员合理就医。参保人员年度内首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医保基金起付线分别为200元、500元、800元（三级专科为600元），年度内第2次及以上住院的起付线分别相应降低100元。我市参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，起付线执行两级医疗机构住院起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构住院起付线。
三是医保报销比例向基层倾斜。城乡居民医保在一级及以下(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等)、二级(县级医疗机构)、三级(市级医疗机构)的支付比例分别为90%（贫困人口95%）、75%、60%。
四是医保门诊统筹为基层助力。建立城乡居民医保门诊统筹制度，签约医疗机构原则上为基层公立医疗机构。参保居民门诊医疗费纳入普通门诊统筹支付范围。一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按60%的比例报销，门诊统筹报销限额为300元/人。基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入普通门诊统筹支付范围，2019年10月进一步提高了一般诊疗费补助标准，其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心每人次补助标准由7元提高到9元（个人自付4元），村卫生室和社区卫生服务站每人次补助标准由4元提高到7元（个人自付1元）。通过医保政策支持，向基层医疗机构倾斜，做实基层医疗服务。
五是医保管理向基层延伸。市本级所有基层定点医药机构（含诊所）全部接入医保信息系统，并安装医保读卡器，参保人可实时结算医药费用，其中23家一级定点医疗机构接入国家异地就医结算系统，实现了跨省异地就医住院费用直接结算；医保门诊特殊慢性病实行定点购药，市本级83家门诊慢性病定点机构中，一级医疗机构及以下54家，占比65.1%，所有基层门诊慢性病定点机构全部实现了医保信息网络实时联通；今年以来，我市还积极对接省医疗保障部门，将134家零售药店纳入到全省异地就医门诊直接联网结算范围，真正实现“全省通”；支持基层医疗卫生服务机构开展远程诊疗服务，将符合规定的互联网诊疗服务项目纳入医保基金支付范围。
主管领导：黄飞跃 联系电话：6357698
经 办 人：何学红 联系电话：6355638
黄石市医疗保障局
2022年6月30日
