黄石市政协教卫体文史和学习委员会：
您好！《关于发挥医保部门职能作用，助推社区卫生服务体系建设的提案》收悉。我局高度重视，会同市卫健部门进行了认真研究，现根据有关政策规定并结合我市工作实际，答复如下：
一、分级诊疗效果不明显的主要原因
近年来我市医保政策积极体现了向基层倾斜的方向。不同级别医疗机构实施差异化的医保基金起付线和支付比例，引导参保人员合理就医。参保人员年度内首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医保基金起付线分别为200元、500元、800元（三级专科为600元），年度内第2次及以上住院的起付线分别相应降低100元。我市参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，起付线执行两级医疗机构住院起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构住院起付线。报销比例向基层倾斜。职工医保参保对象在一、二、三级定点医疗机构住院政策范围内报销比例分别为90%、88%、86%（退休人员分别高2个百分点）；城乡居民医保在一级及以下(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等)、二级(县级医疗机构)、三级(市级医疗机构)的支付比例分别为90%（贫困人口95%）、75%、60%。
据调查，分级诊疗效果不明显的主要原因有：一是基层医疗机构服务能力弱，转诊患者缺乏“安全感”。由于多年沉积下来的原因，基层医疗机构虽然这几年国家给予很大的投入，医疗设备已经能满足基本医疗服务要求，但是由于优秀人才匮乏，对各种疑难疾病难以快速、正确诊断。二是患者形成了就医习惯，第一选择大多数是到高级别医院治疗，病情好转后，仍希望能在高级别医院和信赖的医生团队处多稳定几日。三是高级别医院功能定位体现不充分。我市大多数二级以上综合医院出院手术患者占比、四级手术占比、医院收治患者的平均技术难度逐年降低，存在着向基层医疗机构抢病源的现象。四是医联体建设对分级诊疗的推动作用还不强。在日常运行过程中，医联体内的二、三级医疗机构以资源优势和患者就医习惯对基层医疗机构的患者产生虹吸效应，造成基层医疗机构患者减少。
二、近两年主要做法
1、持续推进我市职工基本医疗保险住院统筹费用按“病种点数”付费支付方式改革。从以往对单个定点医疗机构的总额预算向对整个统筹区的总额预算转变，调整精神病病种医保支付标准，确定点数法涉及等级系数,对各医保定点医疗机构申报病例结算进行费用审核，完成了2020年度清算。
2、加大医保基金对基层医疗机构的清算结算倾斜力度。在定点医疗机构2020年度医保基金住院统筹费用清算时倾斜增加188.85万元，其中职工医保部分对基层医疗机构结算率提高10%，倾斜金额为175万元；城乡居民医保部分按照清算分段分摊每段分摊比例提高10%，倾斜金额为13.85万元。
3、加大医保政策宣传培训力度。积极组织以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，举办专题培训班，邀请法律专家、稽核骨干对全市基金监管人员、定点医疗机构医保工作人员、各医药连锁公司负责人等160余人进行集中培训；指导各城区医保局、定点医疗机构举办《条例》培训，派稽核骨干授课，覆盖全市所有定点医药机构。并编印了《医保基金监管政策法规汇编》（第一辑）500本、《黄石市医疗保障局以案说条例》动漫宣传片5则，宣传折页及宣传海报共计3000余份。
4、加大基金执法监管力度。一是开展打击欺诈骗保行动。对全市定点医疗机构、定点零售药店、经办机构进行监督检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全，2020年共查实存在违规行为的定点医疗机构67家次、定点零售药店6家，2020年追回医保基金657.43万元。2021年上半年追回医保基金406.75万元。二是开展专项治理“回头看”行动，对辖区内医保定点医疗机构,进行全覆盖检查，共筛查疑似违规结算数据2000余条，审查病历200余份，发现部分定点医疗机构存在超范围、无指征用药等违规问题，已按协议规定，追回医保基金10.12万元，并约谈了相关机构负责人。
5、推动基层卫生服务机构履行公益性职责。在市卫生健康部门的牵头、医疗保障部门的配合下，对我市社区卫生服务机构履行公益性职责进行了督导整改，推进所有社区卫生服务机构全部实施药品统一采购和零差率销售、执行基本医疗服务政府指导价、落实国家基本卫生公共服务项目政策，落实一般诊疗费收费和医保支付、医保定点与报销等。
6、医保门诊统筹向基层医疗机构倾斜。建立城乡居民医保门诊统筹制度，签约医疗机构原则上为基层公立医疗机构。参保居民门诊医疗费纳入普通门诊统筹支付范围。一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按60%的比例报销，门诊统筹报销限额为300元/人，建档立卡贫困人口门诊统筹报销限额为400元/人。
7、加大一般诊疗费补助力度。基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入普通门诊统筹支付范围，省医疗保障局成立之后进一步提高了一般诊疗费补助标准，其中乡镇卫生院和社区卫生服务中心每人次补助标准由7元提高到9元（个人自付4元），村卫生室和社区卫生服务站每人次补助标准由4元提高到7元（个人自付1元）。按照不低于村卫生室服务人口×2.5次/人×7元的标准，合理控制村卫生室一般诊疗费总额。
8、医保管理对基层医疗机构体现优先原则。全市所有基层定点医疗机构（含诊所）全部接入医保信息系统，并安装医保读卡器，参保人可实时结算医药费用，其中1家一级定点医疗机构（阳新国泰医院）接入国家异地就医结算系统，实现了跨省异地就医住院费用直接结算；医保门诊特殊慢性病实行定点购药，市本级85家门诊慢性病定点机构中，一级医疗机构（含诊所）64家，占比75.3%，所有基层门诊慢性病定点机构全部实现了医保信息网络实时联通；支持基层医疗卫生服务机构开展远程诊疗服务，将符合规定的互联网诊疗服务项目纳入医保基金支付范围。
9、合理调整基层卫生机构医疗服务价格，进一步理顺比价关系。市医疗保障局、市卫健委、市市场监管局《关于印发黄石市公立医疗机构取消医用耗材加成调整医疗服务价格方案的通知》中，将基层卫生机构医疗服务价格进行了合理调整，将基层卫生机构医疗服务项目数由1135项增至3776项，将基层卫生机构与二级医疗机构间的医疗服务项目价格比价关系由15%的价差缩小至10%的价差。
三、下一步工作方向
1、建立健全待遇保障。按照国家和省医疗保障局工作部署，建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，增强门诊共济保障功能，推进高血压、糖尿病门诊用药保障政策落地，继续加大向基层医疗机构倾斜。
2、继续推进我市医保支付方式改革。完善我市职工基本医疗保险住院统筹费用按“病种点数”付费，推进我市居民基本医疗保险住院统筹费用按“病种点数”付费支付方式改革。将市本级医保支付方式改革范围扩围至大冶市、阳新县，继续向基层医疗机构延伸。
3、持续完善基金监管长效机制。开展定点药店医保违规违法行为专项治理，开展医保基金监管集中宣传月活动，推进《医疗保障基金使用监督管理条例》落地黄石。继续加大医保政策宣传，引导参保群众到基层医疗机构签约就诊。
4、常态化制度化推进国家和省组织药品、医用耗材集中带量采购工作。按照上级工作部署，落地执行国家组织第四批、第五批药品集中采购和第二批国家组织医用耗材集中带量采购中选结果，加大力度向基层医疗机构延伸。
5、加大基层医疗机构培训力度。继续组织开展医保政策法规学习培训，提高基层医疗机构人员业务能力以及基层医疗机构门诊统筹和慢性病签约服务水平。
今后我们将继续以人民为中心的发展思想，以解决人民群众“看病难、看病贵”问题为出发点，加强部门之间沟通协调，继续深化医保支付方式改革，加大基金监管力度，加强培训和宣传，继续向社区卫生服务机构倾斜，助推社区卫生服务体系建设。
感谢贵委对医保工作的关心，希望贵委继续支持我市医疗保障事业的发展。
主管领导：黄飞跃 联系电话：6357698
经 办 人：何学红 联系电话：6355638
黄石市医疗保障局
2021年8月31日
