根据《关于开展“十四五”规划实施中期评估工作的通知》要求，我局结合工作实际，总结工作成效，查找短板弱项，分析问题原因，提出解决对策，持续推进《纲要》任务目标落实落地。现将我局推进落实“十四五”规划有关情况报告如下：
一、《纲要》实施总体情况
（一）实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接
1.完善农村低收入人口待遇政策。印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法》（黄医保发〔2022〕1号），对农村低收入人口实施医保倾斜支付政策，明确参保缴费资助政策、大病保险倾斜政策和医疗救助托底保障政策。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，通过医保信息系统可每月向乡村振兴部门和民政部门推送高额医疗费用患者负担监测预警信息，对于经乡村振兴或民政部门按程序核准身份的对象，及时跟进落实医疗保障帮扶措施，防止因病返贫致贫。
2.健全分层分类的社会救助体系。调整完善医疗救助政策，实施差异化参保资助政策，即全额资助和定额资助。2022年，全额资助对象有特困人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人等困难对象，资助标准为320元/人；定额资助对象有三类监测对象（脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）和稳定脱贫人口，其中三类监测对象过渡期内按照个人缴费标准的50%（160元/人）给予定额资助；稳定脱贫人口分别按大冶、阳新2021年个人缴费资助标准的80%给予定额资助。2022年，全市共全额资助7.34万余人参加城乡居民医保，其中特困人员0.66万余人，最低生活保障成员6.63万余人，孤儿207人，低收入家庭中60岁以上老年和未成年人362人；全市脱贫人口和三类监测对象13.08万余人全部参保，累计资助5867.03万余元，参保率和资助率均达到100%。
（二）提升社会保障水平
1.健全基本医保筹资机制。按规定调整城乡居民医保筹资标准。其中2021年个人缴费标准为280元/人·年，2022年度个人缴费标准为320元/人·年，2023年度个人缴费标准为350元/人·年。规范职工医保筹资标准。我市职工医保缴费基数执行省级每年统一制定公布当年的社保缴费基数标准。参保缴费政策为职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额与因单位缴费未达到规定缴费年限，应由本单位继续缴费至规定年限的退休人员缴费基数之和；职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资。灵活就业人员缴费基数为省级统一制定公布的当年社保缴费基数标准的60%。关于筹资标准，执行我市现行职工医保政策规定：职工医保（含生育保险）的单位缴费率为单位缴费基数的8.5%（含生育保险缴费率0.5%）、职工缴费率为职工个人缴费基数的2%、灵活就业人员缴费率为个人缴费基数的10%。
2.建立健全职工医保门诊共济保障制度。印发《市人民政府办公室关于印发黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（黄政办发〔2022〕63号），2023年起全面建立职工医保普通门诊统筹制度。截至2023年4月底，全市职工医保门诊统筹就医结算97.51万人次，总费用22298.68万元（其中政策范围内费用17715.69万元），门诊统筹基金支付5360.73万元，政策内报销比例30.26% (不含个人账户支出13611.67万元)。
3.全面做实基本医保市级统筹。先后印发《市人民政府办公室关于印发黄石市进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（黄政办发〔2020〕11号）、《市人民政府办公室关于印发黄石市全面做实基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（黄政办发〔2022〕61号），以基本医保政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统“六统一”管理体系为基础，以基金统收统支为核心、以基金预算管理为约束，全面做实基本医保市级统筹，我市目前已实现基本医保基金的统收统支。
4.积极推进“两病”门诊用药保障工作。贯彻落实国家、省关于城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）医疗保障政策，按规定将卫健部门提供的规范化管理“两病”人群，纳入“两病”用药保障范围，推进“两病”门诊用药保障政策落实落地。截至目前我市共计15.81万人次享受“两病”门诊用药保障待遇，医保基金共计支出1018.32万元。
5.落实待遇清单制度。出台《黄石市落实医疗保障待遇清单制度实施细则》，在全市范围内统一基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度，规范参保、筹资、待遇支付等基本政策，规范统一基金支付范围，全面梳理与清单不相符的制度政策措施。
6.稳步提升医保待遇水平。统一职工医保和城乡居民医保病种，按全省统一要求将全市基本医疗保险门诊慢特病病种扩围至37个（原职工医保16个，城乡居民医保35个），逐步完善门诊慢特病待遇标准。提升城乡居民医保待遇水平。将我市城乡居民医保门诊统筹报销限额从原来的300 元/人·年提升到350元/人·年，城乡居民参保人员符合生育政策规定的住院分娩医疗费用从原来的600元定额支付调整为800元，并将符合规定产前检查费用纳入门诊统筹支付范围。
7.提升医保公共服务水平。优化“互联网+医保”服务，实现更多医保经办业务“一网通办”，2022年全市用人单位网上自主申报医保缴费基数调整共5000多家，灵活就业参保人员网上自主申报缴费42000余人。黄石市医保门诊慢性病经办业务在全市30个（分设）申报网点实现常态化受理、随时申报随时受理，10个工作日享受待遇。“无申请兑现”改革深入推进，全市 634 家定点零售药店、306 家定点医疗机构享受医保经办机构“无申请兑现”政策便利结算医保费用6亿元。规范“双通道”药品就医购药备案管理流程，简化“双通道”药品经办服务流程。深化“综合柜员制”改革。在实行医保经办“综合柜员制”模式基础上，推动实现市民之家社会服务“一窗通办”，进一步方便参保群众办事。深入开展医保行风建设和窗口服务作风整治，全面推行首问负责、一次性告知、容缺受理、限时办结、帮办代办等服务，实现“一件业务、一窗受理、一次办结”。大力推动异地就医直接结算，目前我市共有132家定点医疗机构、467家定点零售药店全面接入国家异地就医结算平台，异地参保人凭医保电子凭证或社会保障卡可在我市异地就医定点医药机构直接结算普通门诊、药店购药、住院、门诊慢特病费用。
二、存在的主要问题
（一）医保参保扩面空间有限。黄石市作为老工业城市，受人口老龄化影响，在职退休比总体呈下降趋势，不缴费人数不断增长，2022年全市职工医保缴费与不缴费人数比例为1.87:1，满足退休不缴费人员达到20万人，截至2022年底，市本级职工医保统筹基金累计结余约32000万元，静态可支付月数不足5个月，随着职工门诊共济、门诊慢特病、异地直接联网结算等惠民政策推进，职工医保基金支出逐年上升，基金收支压力不断增加。
（二）异地就医监管难度大。目前异地就医审核扣减均由省级智能审核系统扣减，因省智能审核规则库还不完善，我市2022年省内异地就医扣款仅2.78万元，而我市每年支出的异地就医资金约5.56亿元，无法有效规范异地就医定点机构诊疗行为，导致基金不合理使用问题较为突出。
（三）医保治理能力还需加强。多层次医保体系建设还需完善，“三医”联动改革还需深化，医保脱贫攻坚衔接乡村振兴政策宣传还需落细落实，基层经办服务体系还需进一步健全，便民利民的服务举措还需优化，医保公共服务能力和工作质效与群众的期盼和要求还有差距。
三、进一步推进《纲要》实施的对策建议
（一）切实加强待遇保障。全面落实待遇清单制度。持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，稳步落实过渡期内农村低收入人口医疗保障政策。全面落实基本医疗保险市级统筹工作，提高医保基金使用效率。
（二）全面深化医保改革。稳步推进医保DIP支付方式改革三年行动计划，确保DIP支付方式覆盖全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现险种、病种、医保基金全覆盖。常态化、制度化推进国家和省组织药品、医用耗材集中带量采购和使用政策落地落实。完善医药服务价格动态调整机制。
（三）严厉打击欺诈骗保。强化日常监督，做到日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。聚焦欺诈骗保普发多发重点领域，开展打击欺诈骗保专项治理行动，加大震慑和整治力度，切实维护基金安全。组织开展医保基金监管集中宣传月和医保政策法规集中宣传月活动，加大典型案件曝光力度。
（四）着力优化经办服务。全面落实经办政务服务事项清单和指导规范，推进全市统一的经办管理体系建设，积极推广“高效办成一件事”活动，推进综合柜员制改革，持续推进武鄂黄黄医保公共服务同城化。加强医保服务网厅和APP、跨省异地就医小程序、医保电子凭证应用推广，提高网上办、掌上办工作实效。
