今年以来，各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。国家医保局通过大数据筛查方式，发现个别定点医疗机构医保基金支出数据异常，并指导省、市医保局开展现场核查。现将5起案例通报如下：
一、武汉天安医院。经查，该院存在：一是涉嫌虚构医疗服务项目。该医院血常规、血型单特异性抗体鉴定等检验项目检查记录数据与医保结算数据不一致。二是分解项目收费。发现核磁共振仪检查有107人次存在分解项目收费。三是不合理用药。该院存在不合理使用药品人凝血因子Ⅷ的问题。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是追回医保基金67.12万元；三是相关线索移交卫健、公安部门处理。
二、武汉康元医院。经查，该院存在：一是虚记收费。发现该医院存在虚记检查DR费、“血清光抑素”检验费用、“14＊17感绿片”耗材费用问题。二是串换收费。该院存在串换“肌红蛋白测定、肌钙蛋白测定、钙测定、丙肝抗体测定”收费问题。三是重复收费。该院存在重复收取灸法、穴位贴敷、中频、各种推拿、红光治疗等费用问题。四是进销存不符。通过对该医院中药饮片购、销、存情况检查，发现有9种中药饮片进销存存在差异。五是超标准收费。该院存在超标准收取糖化血红蛋白、超声计算图文、2级护理等费用问题。六是挂床住院。该院存在医院内部职工挂床住院问题。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是追回医保基金54.86万元，罚款45.01万元；三是将案件线索移交公安部门做进一步处理。
三、阳新县和济医院。经查，该院存在：一是伪造检验检查报告。该院彩色多普勒超声检查及数字化摄影（DR）检查报告单图片采集与检查时间不符、病历无检查报告单。二是虚构诊疗服务。该院康复科收取穴位敷贴、中药熏洗治疗等项目费用，但现场检查未发现相关设备，也无相关设备购进发票。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书。该院无彩色多普勒超声资质医师、康复科资质技师，数字化摄影DR、彩色多普勒超声检查报告单无执业医师手写签名。共计造成医保基金损失金额301.76万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是解除该院医保定点服务协议；二是向阳新县公安机关、县卫健部门移交相关问题线索。目前，公安机关立案侦查并对该院法人等9名涉案人员依法采取刑事强制措施。
四、阳新仁济康复医院。经查，该院存在：一是伪造检验检查报告。该院彩色多普勒超声检查报告时间与图片采集时间不符。二是虚构服务项目。该院把患有肢体障碍、孤僻症只需在门诊康复治疗的儿童收治入院，患儿仅在门诊做康复治疗，实际并未住院。共计造成医保基金损失金额57.92万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是暂停拨付该院医保结算费用；二是医保部门行政立案；三是向阳新县公安机关、县卫健部门移交相关问题线索。目前，公安机关已立案正在侦办之中。
五、大冶朋仁医院。经查，该院存在：一是不合理收费。该院未按中药封包技术操作规范进行康复治疗，不能提供该治疗项目使用的药物。二是重复收费。该院在收取偏瘫肢体综合训练的同时收取关节松动训练、其他推拿治疗费用等项目。三是多计费用。该院“载脂蛋白E”出库单数量3000人次，实际向医保申报3200人次，多计费200人次。共计造成医保基金损失金额61.12万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄石市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是暂停拨付该院医保结算费用；二是将相关问题线索移交公安机关进一步侦查。
在大数据面前，所有的不法行为都将永远存档，任何欺诈骗保行为都无所遁形。全省医保系统将始终保持“零容忍”态度，对欺诈骗保问题，一经查实，将坚决从严从重惩处。
