2021年，在市委、市政府的坚强领导和市委依法治市办的支持指导下，我局坚持以习近平法治思想为指导，认真履行医疗保障管理服务职责，全面推进依法行政，创建和谐稳定、积极向上的医疗保障事业发展法治环境，并取得较为明显成效。现将主要情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）强化组织建设。一是夯实责任制。坚持把党的领导贯彻到法治政府建设各方面，组建以局主要领导为成员的市医疗保障局法治建设工作领导小组，落实了一把手总体抓、分管领导具体抓、一级对一级负责的组织领导体系。以《黄石市市直单位领导班子和领导干部2021年度法治建设绩效考核评价标准》为抓手，逐项落实法治建设目标任务，定期组织医保法治建设工作。组织工作领导小组开展法治政府建设专题研讨会，推进医保行政管理稽核执法和经办服务协同发展。二是制定科学规划。根据2021年全市法治建设工作要点，制定2021年度全市医疗保障系统法治建设工作要点和市医保局法治建设工作计划，以目标为导向，科学推进全市医疗保障体系法治建设。三是聘用顾问指导。聘用专业律师担任局法律顾问，提供合法性审核意见，指导开展法治工作，助力我局法治建设工作规范化开展；聘请高校专家教授指导编制黄石市医疗保障“十四五”规划，调研“十三五”期间我市医疗保障事业发展现状及存在问题，科学谋划“十四五”规划的主要目标和重点任务，规划未来五年黄石市医疗保障事业发展路径。
（二）加强法治学习。一是领导干部带头学法普法。全局领导干部学习党的十九届五中、六中全会精神和习近平法治思想，推动主题教育各项具体工作举措常态化纵深化发展，提升领导干部的法治理论水平。二是组织主题培训班。组织医疗保障系统依法行政专题培训班，提升机关干部运用法治思维和依法行政能力。三是组织开展年度学法用法、党纪党规理论考试。全局干部职工积极参加学法用法平台和干部在线学习平台考试，参学率100%。四是开展法律知识学习。以“每周一学”为平台，组织领导干部学习习近平法治思想、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《退役军人保障法》等法律法规。
（三）健全政策体系。
一是完善制度体系。优化决策机制。建立健全重大行政决策合法性审查机制，经合法性审查通过后才可提交党组会议集体讨论。完善重大决策后评估和纠错制度、责任追究制度和倒查机制，提升科学民主决策水平。完善基金监管制度。出台了《黄石市医疗保障局基金预算决算（清算）工作规划》、《黄石市医疗保障案件移交处理暂行规定》，对基金的预决算管理，清算程序予以明确。同时，对医保基金方面的违法违规案件查处工作进行明确，起草了《黄石市医疗保障基金监管分类处理操作规程》并公开征求意见。编制医疗保障“三项清单”。编制制度项目清单、行政执法项目清单和普法责任清单，并分类汇编规范性文件。
二是完善经办服务体系。优化医疗保障政务服务，按照市区事权划分实施意见，将城乡居民医保参保等6项服务事项下沉到各城区局经办，在街道、社区便民服务中心设置专窗查询职工医保缴费情况，市民之家医保窗口推进“综合柜员制”，实现医保业务“一省通办”，基本实现医保部分业务市、区、街道三级全覆盖。积极推进“互联网＋医保服务”，组织开展医疗保障公共服务专项治理活动，梳理完善医疗保障公共服务目录清单和办事指南，精简5项医保业务办事流程，10大类28小项医保政务服务事项全部上线湖北政务服务网，结合实际在规定办理时限基础上再压缩50%，异地就医备案等部分即办事项在湖北政务服务网、鄂汇办APP和“国家异地就医备案”微信小程序上实现“秒办”。今年8月份开始推行市本级医保门诊特殊慢性病经办服务改革，由过去一年两次变为随时办，10个工作日即可实现待遇享受，城区慢性病申报点增加到29个。提升医保公共服务能力。今年7月份起试点先行“五城跨市通办”中的七项经办事项，在市民之家医保大厅设置“跨市通办”服务受理窗口，落实专人负责“跨市通办”窗口的咨询、收件、审查、结果报送，与四市建立服务授权信任、邮递收件管理等机制，畅通业务经办流程，打造武汉“1+4”城市圈医保高频服务事项服务合作样板。推进异地就医联网直接结算。持续拓宽覆盖范围，着力解决结算堵点问题，市中心医院、二医院两家试点医疗机构已完成部分系统改造，省内异地参保人员无需备案可直接在这两家医院刷卡结算医疗费用。
（四）全面依法行政。一是依法行政执法。按A类执法机构标准配置执法记录仪等设备，贯彻落实行政执法“三项制度”，对照《国家医疗保障行政执法目录清单》开展行政执法工作。根据国家医保局行政执法指导文书样式修订完善行政处罚、违约处理法律文书，规范案卷制作流程，完善执法档案管理。二是推进政务公开。完善信息公开制度，运用门户网站、微信公众号、宣传栏等平台阵地，主动做好医疗保障公共服务信息公开、政策解读和动态宣传等工作。三是维护基金安全。重点开展了打击欺诈骗保专项治理工作，通过集中宣传打击欺诈骗保、规范“两定”医药机构医保行为、提高管理人员业务能力、开展定点机构常态巡查、重点问题集中提醒约谈等措施，多角度多方位开展医保基金监管，规范医保基金使用。四是开展规范性文件清理工作。根据全市统一要求，结合机构改革、文件时限等因素，开展涉及计划生育内容的规章和规范性文件清理工作及与优化营商环境不一致的市政府规章、规范性文件清理工作，建议继续有效的市政府文件13件，建议废止的市政府文件2件，建议继续有效的市政府部门规范性文件25件，建议废止的市政府部门规范性文件3件，建议失效的市政府部门规范性文件1件，建议修改的市政府部门规范性文件。五是完善规范性文件备案手续。结合规范性文件备案工作要求，完善冠经市政府同意制发的行政规范性文件和市医疗保障局制发的其他行政规范性文件备案材料，并向市司法局报送备案。六是开展合同清查工作。根据关于进一步推进合法性审查和公平竞争审查工作要求，组织全市医疗保障系统对2019年以来签订的协议、合同进行了全面自查清理，并对存在问题进行整改。七是开展涉企行政执法突出问题整改工作。根据市统一安排，准备迎检资料并配合接受检查，并结合检查反馈问题组织整改，编制整改报告并组织科室单位进行整改。八是开展行政执法主体资格清理和行政执法资格考试。整理黄石市医疗保障局及直属单位行政执法人员信息并进行系统人员清理，结合行政执法资格考试要求报送参考人员名单及培训学习记录，组织参考人员按时参考，考试通过率100%。九是推进法治建设进展情况报送工作。根据市依法治市办关于法治建设进展情况报送工作要求，每月定期向市依法治市办报送法治建设进展情况表。
（五）加大普法宣传。一是以案说《条例》。为贯彻落实5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，我局在门户网站发布普法短视频，通过真实案例，对多发的违法违规违约行为及对应处罚标准进学习行了详细剖析，提升全员法治意识。二是举办学习培训班。举办专题培训班，组织全市医保部门工作人员、定点医药机构负责人学《条例》、用《条例》，牢固树立依法规范使用医疗保障基金意识。三是送法进社区、进企业。我局组织人员下沉社区、企业，印发医保政策宣传册，提升“双千”包保企业职工对医保相关政策措施的知晓率，增强参保人知法守法意识。四是开展“七五”普法问卷调查。组织黄石市医疗保障局全体干部职工参与“七五”普法问卷调查，了解全市法治宣传教育工作的评价、意见及建议等。五是开展“医保政策宣传月”活动。以2022年度城乡居民集中参保缴费工作为契机，在全市开展医保政策宣传月活动，通过门户网站、微信公众号发布，并组织全体干部职工学习十九届六中全会精神；以印刷宣传折页形式宣传黄石市基本医疗保险参保缴费、待遇保障、异地就医、门诊慢性病、大病（大额）保险、生育保险、医疗救助等群众关心的医保政策；以投放视频、印刷海报、发送手机短信形式宣传2022年度城乡居民医保集中参保缴费政策、医保电子凭证激活使用等内容。六是组织“宪法宣传周”活动。从11月29日起，利用门户网站、微信公众号发布宪法宣传海报，利用电子屏播放宣传视频，通过机关微信群发布2021年“宪法宣传周”宪法法律知识有奖竞猜，组织全体干部职工参与答题；举行了宪法宣誓仪式。市医疗保障局机关全体成员和医保基金核查中心人员进行了宪法宣誓；利用党员干部下沉社区和驻村扶贫契机，到下陆区王寿社区和阳新县三溪镇上余村开展宪法宣传和医保政策咨询活动。
二、存在的问题及下一步工作打算
（一）存在的问题
一是法治制度体系尚不健全。虽然《医疗保障基金使用监督管理条例》已出台，但仅仅局限于基金监管方面，基金的入口及运行方面规定缺失。同时，《中华人民共和国社会保险法》已无法适应多层次医疗保障体系的发展。目前有关基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险、慈善医疗以及医保基金监管、医保信息化与标准化建设、医疗保险经办等多种行政法规或部门规章不完善，导致医疗保障工作受到影响。
二是法治宣传力度仍需加大。医保工作人员法治思维意识不强，工作中仍不同程度存在“形式主义”现象。医保政策普及率不够。部分参保人员及医药行业工作人员对医保政策了解不足，医保政策宣传力度不够。
三是依法行政能力有待加强。一线执法监管人员严重不足。医保工作涉及面宽、量大，工作繁琐复杂，但医保一线执法人员不足，管理手段不够科学，对于定点医疗机构的监管督查难以到位。医保工作人员业务水平有待提高。部分干部职工对个别法律法规条例掌握不够准确，理解不够透彻，运用不够熟练，业务知识有待进一步加强，执法水平有待进一步提高。
（二）下一步工作打算
一是完善法治制度。会同民政、卫健、财政等相关部门，建立多部门联动机制，加强医保综合监管。推进医疗服务价格改革，开展专项调研与评估，在定价权限范围内及时合理调整医疗服务价格。深化多元复合式医保支付方式改革，确保基金安全可持续运行。做好行政检查、行政执法等工作职能的谋划，进一步健全规范性文件清理、制定、发布、管理、备案等工作程序，出台医疗保障管理配套规章制度，推进行政执法三项制度落实，保障我市医保系统严格规范公正文明执法。
二是加强法治宣传。开展“法治进机关”、“法治进医院药店”和“法治进社区”活动，强化医保法治意识。加强领导干部法治学习，建立健全法治建设工作领导小组集体学法制度，坚持和完善领导干部用法制度。加强干部职工法治学习，通过征订普法教材、开展主题学习提升干部职工法治水平。加强医保服务定点医药机构普法教育，将定点医药机构法治学习列入全市医保法治建设工作清单，落实定点医药机构的法治学习计划、教材、课时及师资，全面提升医保法律和政策的普及率。
三是推进依法行政。全面梳理医疗保障行政职权，规定医保执法程序，提高依法行政管理能力和水平。加强医疗保障行政执法监督力度，开展专项监督检查活动，倒逼执法队伍规范化执法。加强医保基金预算、决算管理，合理编制预决算，做好医保基金财务和审计工作，提高医保基金使用效益。
四是提升执法能力。对医保基金监管人员进行行政执法及相关知识的系统性培训，深化稽核执法人员法治意识和法治思维，充分整合队伍多领域跨专业的优势资源，提升执法人员执法能力，打造出一支素质过硬、本领高强的医保基金监管队伍，并以贯标工作为契机，推动医保信息化建设，提高医保基金监管效率，切实安全守护好百姓“看病钱”、“救命钱”。
黄石市医疗保障局
2021年12月2日
