为推进惠民型商业医疗保险在我市顺利实施，我局会同有关部门草拟了《关于发展惠民型商业医疗保险的工作方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有意见建议请于五日内向黄石市医疗保障局反映。
地址：黄石市下陆区杭州东路35号
联系人：钱承；电话：6353998，传真：6526781，邮箱：2651808050@qq.com
附件：关于发展惠民型商业医疗保险的工作方案（征求意见稿）
关于发展惠民型商业医疗保险的工作方案
为进一步完善多层次医疗保障体系、不断满足人民群众多元化医疗需求，全面提升参保人员医疗保障水平，按照《省医疗保障局 省财政厅 中国银保监会湖北监管局关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》（鄂医保发〔2022〕80 号）、《黄石市医疗保障局 黄石市财政局 国家金融监督管理总局黄石监管分局印发<关于发展惠民型商业医疗保险的实施意见>的通知》（黄医保发〔2023〕13号）规定，结合黄石实际，现就推行我市惠民型商业医疗保险（以下简称黄石“石惠保”），制定以下工作方案：
一、承保机构
经国家金融监督管理总局黄石监管分局、市医疗保障局和市财政局共同评审遴选，确定10家商业保险机构共同承办黄石“石惠保”工作，分别为：中国人寿保险股份有限公司黄石分公司、中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司黄石中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司黄石中心支公司、新华人寿保险股份有限公司黄石中心支公司、太平财产保险有限公司黄石中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司黄石中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司黄石中心支公司和阳光财产保险股份有限公司黄石中心支公司；其中，中国人寿保险股份有限公司黄石分公司和中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司为主承保公司。
二、筹资机制
（一）参保对象。我市所有基本医疗保险参保人员（包括职工医保和城乡居民医保），不设户籍、年龄、性别、职业、病史等限制条件，均可自愿购买黄石“石惠保”。
（二）参保时间。黄石“石惠保”规定缴费期为每年9月1日-12月31日，未在集中缴费期参保的，可延长至次年2月底（2024年顺延至3月底）。超出以上规定时间的，不予受理参保缴费。
（三）缴费标准。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，科学确定缴费标准。2024年缴费标准为100元/人/年。
（四）参保方式。参保人员可通过线上、线下缴费方式或者按照规定使用医保个人账户资金购买黄石“石惠保”。各承办商业保险机构要设立线下办理渠道，第三方服务机构要充分运用互联网、大数据等技术手段，通过手机 APP 或微信公众号等方式实现线上“一键参保”；探索授权办理、亲友代办等功能，为老年人等群体提供便捷服务。
三、待遇保障
（一）待遇期限。参保人员在规定缴费期内（9-12月）预缴次年保费的，待遇享受期限为次年1月1日至12月31日；在保险年度1-2月（2024年1-3月）缴纳保费的，自缴费之日起享受待遇，不设待遇等待期。黄石“石惠保”待遇享受资格以取得基本医疗保险待遇享受为前提，在黄石“石惠保”待遇享受期间，参保人员暂停或终止享受基本医疗保险待遇时，黄石“石惠保”待遇同步停止享受；参保人员恢复享受基本医疗保险待遇时，黄石“石惠保”待遇同步恢复。
（二）保障范围。黄石“石惠保”保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇相衔接，与医保“三重保障”形成互补。纳入黄石“石惠保”保障范围费用主要有：住院、门诊慢特病治疗和购买“单独支付”药品发生的医保目录内个人自付费用；住院治疗发生的医保目录外自费费用；30种特定高额药品费用等（特定高额药品以当年最新公布的产品设计方案中特定高额药品目录为准）。
（三）待遇标准
1、医保目录内个人自付费用（含住院、门诊慢特病、“单独支付”药品个人自付费用）：年免赔额1.5万元；非特定病种及特定病种非既往症按照70%比例赔付，特定病种既往症按照30%比例赔付；年度保险赔付限额100万元。
2、医保目录外住院个人自费费用：年免赔额 1.5 万元；非特定病种及特定病种非既往症按照70%比例赔付，特定病种既往症按照30%比例赔付；年度保险赔付限额100万元。
3、特定高额药品费用：年免赔额2万元；非特定病种及特定病种非既往症按照70%比例赔付，特定病种既往症按照30%比例赔付；年度保险赔付限额100万元。
四、盈亏机制
建立黄石“石惠保”共保体自负盈亏机制，实行市场运作、风险共担。首期赔付率不低于80%，经营成本和盈余利润不超过总筹资金额的20%。加强精算和管理，逐年提高赔付率，逐步稳定在90%左右。结余部分滚存或提高待遇补充报销。共保体之间要明确保费分配及赔付机制，完善资金管理。
五、政策支持
1.引导群众参保。通过政府新闻发布会推广发布黄石“石惠保”产品，各相关部门、各县（市、区）要发挥职能优势，积极配合商业保险机构宣传推广黄石“石惠保”，努力提高参保率和覆盖面。鼓励有条件的用人单位为员工购买黄石“石惠保”产品。鼓励各相关部门、各县（市、区）根据实际，通过慈善、捐赠、福彩公益金等多渠道筹集资金为特困人员、最低生活保障对象等困难群众购买黄石“石惠保”产品。
2.个人账户支付。在确保医保基金安全运行的前提下，职工医保参保人员可使用医保个人账户余额为本人及其家庭成员（配偶、子女、父母）购买黄石“石惠保”产品。
3.信息服务支持。在确保基金安全的前提下，医保部门指导帮助承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统，做好相关服务工作。
六、有关要求
（一）加强组织领导。各相关部门和各县（市、区）要高度重视开展黄石“石惠保”工作，统一思想，切实提高工作站位，压实工作责任，采取有效措施，研究解决工作推进中存在的问题，积极推进黄石“石惠保”落地落实。
（二）明确责任分工。医保部门提供数据信息支持，推进“一站式”结算，审核黄石“石惠保”产品方案，配合做好宣传发动、参保引导、支持使用医保个人账户资金参保等工作，督促承办商业保险机构定期向社会公开参保、赔付、结算、收支等情况；国家金融监督管理总局黄石监管分局对承办保险机构运营黄石“石惠保”合规情况实施监督管理，强化承办商业保险机构风险管控；财政部门要协助医保部门做好对自愿参保职工个人账户划扣的资金结算工作；各承办商业保险机构要加强财务精算，设计保险产品，加强宣传动员，提高群众参保率，做好理赔服务、产品条款解释和投诉信访处理等工作；第三方服务机构要做好配套服务保障工作。
（三）强化监督管理。黄石“石惠保”各参与方要建立健全长效监管机制，加强日常监督监测和分析研判，定期对第三方服务机构和承保机构进行评估，严肃查处违规行为，保证依法合规经营，切实保障参保群众权益，促进商业医疗保险健康发展。
黄石市医疗保障局
2023年12月1日
