今年以来，黄石市西塞山区医疗保障局认真贯彻落实全省开展“三假”问题专项整治部署要求，以党员干部下基层察民情解民忧暖民心实践活动为契机，“三查”（自查、联查、协查）联动治“三假”（假病人、假病情、假票据），全域开展打击欺诈骗保专项治理行动，用心用情用力守护好老百姓的救命钱。1—10月，全区152家定点医药机构已完成全覆盖检查，约谈处理定点医药机构46家，共追回医保基金20余万元，扣除违约金10余万元。
一、坚持问题导向，自查整改强震慑。一是高位推动强统筹。成立以区政府分管领导为组长、10个相关部门为成员的区打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组，制定专项治理实施方案、自查整改具体方案，将打击欺诈骗保工作纳入相关部门年度绩效考核内容，统筹推进专项治理、自查整改工作，形成高位推进、上下联动、协调有序、责任共担的“一张网”体系。二是全域覆盖严自查。面向全区所有定点医疗机构及其所属科室、医护人员，通过专题研究推进、现场调研督导、定期通报进展等方式，充分调动定点医疗机构开展欺诈骗保行为自查自纠的自觉性和主动性。对照省市下发问题和疑点数据，逐项逐条深挖疑点，形成问题、任务、整改效果三张清单，自查违法违规基金10.4万余元足额退回医保基金专户。重点针对易发频发的“三违”（违约、违规、违法）问题，按照情形类别、情节轻重分类梳理定点医疗机构履查履犯问题，明确问题原因、整改措施、整改进度，并督促其严格落实到位。三是建章立制抓整改。全面落实定点医疗机构内部医保精细化管理机制，建立健全医保管理制度，压实定点医疗机构使用医保基金主体责任，明确整改从主要负责人、班子成员到职能科室、临床科室各级职责。印制《黄石市医保稽核规则》口袋书，确保临床医护人员人手一册，方便随身携带及时翻阅查询。在部分定点医疗机构实行自查整改与绩效奖惩挂钩相结合的形式，进一步规范医务人员医疗行为。
二、凝聚多方合力，联查共管提质效。一是部门联动分类查。探索医保、卫健、市场监督三方联动监管机制，坚持每月联合卫健、市场监管部门开展协同监管和日常检查，严厉打击“三假”问题。联合区纪委监委开展专项整治督导检查，及时通报专项整治工作进度，对行动迟缓、走过场的定点医疗机构联合开展现场督办、约谈问责，对查出某社区卫生服务机构虚构项目问题，移交纪委处理。对存在可疑问题的定点医疗机构，积极争取省市有关部门协查，目前某医疗机构药品出入库问题已提请省市场监管部门协助调查。二是信息共享堵漏洞。健全与民政、公安等部门信息共享机制，每月交换死亡人员名单，助力医保部门持续开展冒用“五保”和死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为排查工作。目前，已交换死亡人员名单1800余人，查实问题线索34条，涉及死亡人员16人、医保违规金额6125.57元；违规资金已足额退回市医保基金账户，相关定点医疗机构已进行提醒谈话并处违约金1767.46元。推进医保、卫健部门问题信息互联互通，今年来区卫健局将查实的4家定点医疗机构涉嫌超限定使用抗菌药物问题进行了移交，涉及违规医保基金2316元。三是长效机制防风险。将医保基金治理与建立长效机制相结合，建立健全西塞山区医疗保障基金综合监管协同工作机制，成立由医保部门为牵头单位，公安、民政、人社、卫健、市场监管等部门为成员单位的区医疗保障基金综合监管协同工作小组，统筹协调综合监管工作，推进联席会议机制、协同工作机制、信息共享机制落地落实。
三、动员社会力量，协查造势促共治。一是营造社会舆论氛围。坚持线上线下相结合，依托“两微一网”及新媒体平台，持续开展医保基金监管集中宣传月活动，通过开辟活动宣传专栏、发布医保宣传政策、举办专题业务培训等方式，推进医保法律法规政策进机关、进企业、进医院、进社区、进村组；加大打击欺诈骗取医保基金宣传力度，主动公开曝光典型案例13例，形成全社会参与维护医保基金安全的浓厚氛围。二是发挥社会监督作用。从医疗机构、新闻媒体、辖区企业等多个领域选聘6名医保基金社会监督员，对全区定点医药机构及工作人员、参保人员、医保经办机构及工作人员在医疗保障领域内的违法违规行为开展监督。积极畅通举报投诉渠道，鼓励社会公众通过医保投诉电话、微信公众号、邮箱、信访等方式提供违法违规案件线索，推进医保基金安全社会共治。三是引入第三方协助监管。积极争取政府支持，常态化引入会计事务所协同开展基金监管工作，通过智能提取数据进行分析、进入机构现场核查等方式对辖区一级定点医疗机构规范使用医保基金情况进行全面“体检”，更精准地发现隐蔽性欺诈骗保问题。
