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说说医保那些事儿——医保待遇有哪些?

来源:黄石市医疗保障局      时间:2023-06-14

某企业职工张某,参加职工医保好几年了,平时看病买药少,不知道正常参保缴费后可以享受哪些医保待遇。职工医保和城乡居民医保参保人员都能享受哪些医保待遇呢?

按照参保类型分类,医保待遇分为职工医保待遇和城乡居民医保待遇,两类医保都有多种门诊待遇和住院待遇。

先说说职工医保。职工基本医疗保险待遇有:个人账户(俗称医保卡中的钱)、普通门诊统筹待遇、门诊慢特病待遇、双通道“单独支付”药品待遇、生育门诊待遇、住院(含生育住院)医疗待遇;参加职工基本医疗保险的同时参加生育保险,可以享受生育津贴待遇,参保男职工未就业配偶还可以享受生育住院和生育门诊待遇;参加职工基本医疗保险的同时参加职工大额医疗补助保险,还可以享受职工大额医疗补助待遇。

个人账户可以用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,也可以绑定授权给配偶、父母、子女支付在定点医药机构就医购药的费用;今后在实现信息系统支撑的前提下,还可以用于职工大额医疗费用补助、长期护理险缴费,以及帮助配偶、父母、子女代缴城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理险等费用。

普通门诊统筹待遇是今年全省推进职工医保门诊共济保障机制改革后新增的一项职工医保待遇,用于保障参保人员在定点医药机构门诊就医购药。

门诊慢特病待遇限于通过门诊慢特病病种资格认定的参保患者享受,取得病种资格的参保患者在定点医药机构门诊治疗或购药可以享受门诊慢特病报销。

双通道“单独支付”药品待遇用于保障参保人员在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买纳入全省统一“单独支付”药品目录的药品,包括“双通道”药品中用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的药品,以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的其他药品。

生育门诊待遇用于保障参保人员产前检查、妊娠流产、放置或去除宫内节育器、计划生育输精(卵)管结扎术等门诊医疗。

住院(含生育住院)医疗待遇是职工医保制度建立以来最为广大参保人员耳熟能详的待遇,用于保障参保人员在定点医疗机构住院治疗(含因妊娠并发症、分娩以及计划生育手术合并症或并发症住院)。

生育津贴待遇用于支付生育保险参保职工在生育产假期间、计划生育休假期间或在其配偶生育后享受护理假期间的工资待遇。

一个自然年度内,职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为17万元。参加大额医疗费用补助的人员超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,以及符合职工基本医疗保险规定范围内的个人自付医疗费用,都可享受大额医疗费用补助报销,且不设最高支付限额。

再说说城乡居民医保。城乡居民医保待遇有:普通门诊统筹待遇、门诊慢特病待遇、双通道“单独支付”药品待遇、“两病”待遇、住院医疗待遇、生育分娩补助待遇。城乡居民医保参保人员不用另行缴纳大病保险费用即可享受城乡居民大病保险待遇。

城乡居民医保与职工医保的待遇项目大体相同,适用的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录完全一致,但按照待遇与缴费相关原则,城乡居民医保报销比例与待遇限额均比职工医保低一些。两相比较,城乡居民医保不设个人账户,参保人员不参加生育保险,不享受生育住院、生育门诊和生育津贴待遇,但也有两项特别的待遇:“两病”待遇和生育分娩补助待遇。

“两病”待遇用于保障城乡居民医保人员未获得门诊慢特病病种资格的高血压、糖尿病患者在定点医疗机构门诊用药。

生育分娩补助待遇用于保障城乡居民医保人员生育分娩,对于正常分娩参保人员给予定额补助。

一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为13万元,城乡居民大病保险最高支付限额为45万元。