为严厉打击定点医药机构收购倒卖回流药品、套取医保基金等违法违规行为，坚持“查处一个、警示一批、规范一片”，充分发挥震慑警示、以案促治作用，现将我市查处的部分违法违规使用医保基金典型案例予以公开曝光。
一、黄石市5·12“回流药”团伙骗保案
2025年，黄石市医保局依托医保智能监控大数据平台，通过药品追溯码比对、医保结算数据筛查、进销存数据核验等方式开展专项核查，发现辖区内多家定点零售药店存在非法渠道购入医保结算药品、二次上架销售回流药的违规行为，
药品追溯码显示多次流通、重复医保结算，且药店无法提供合规进货票据、正规供货资质。黄石市医保局立即固定药店违规售药、台账造假、违规结算、向供货人微信转账记录等初步证据，迅速联合公安机关成立专案组，开展专项立案侦查。经医保、公安等部门联合核查、实地取证，赴我省某市打掉一个涉全国多地的贩卖医保回流药品犯罪窝点和仓库，抓获犯罪嫌疑人许某杰等4人，查获药品54箱共计2万余盒，经进一步比对涉及我省及外省市下游药店150家。目前该案公安机关正在进一步调查取证中。
二、黄石好健康昆慧轩锦湖大药房销售“回流药”案
国家医保局专项飞行检查组运用大数据筛查发现疑点线索，于2026年6月对黄石好健康昆慧轩锦湖大药房开展现场检查，查实2盒“盐酸丙卡特罗口服溶液”，1盒“小儿解表颗粒”、1盒“强骨生血口服液”在该药房被二次销售（“盐酸丙卡特罗口服溶液”首次销售为参保人朱某红在黄石好健康昆泰慧轩银山大药房通过医保个人账户购买；“小儿解表颗粒”首次销售为参保人张某青在黄石好健康昆泰慧轩银山大药房通过医保个人账户购买；“强骨生血口服液”首次销售为参保人柯某哲在黄石好健康昆泰慧轩银山大药房通过医保个人账户购买），并使用医保个人账户结算，且该药房无法提供相关药品的随货同行单和购进票据，认定该药房构成违规销售“回流药”行为。现场检查还发现该药房货架摆放“回流药”，无法提供随货同行单及发票。
阳新县医保局依据《湖北省定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，对黄石好健康昆慧轩锦湖大药房作如下处理：责令退回医保基金2541.00元，支付违约金508.2元；解除医保定点服务协议；对相关责任人作医保支付资格记分处理，并将相关问题线索移交市场监管部门处理。
三、黄石好健康康济堂大药房销售“回流药”案
国家医保局专项飞行检查组运用大数据筛查发现疑点线索，于2026年6月对黄石好健康康济堂大药房开展现场检查，查实2盒“盐酸坦索罗辛缓释胶囊”、1盒“葡萄糖酸锌颗粒”、1盒“六味地黄丸(浓缩丸)”在该药房被二次销售（首次销售均为参保人伍某此前在湖北吴都康济堂大药房通过医保个人账户购买），并使用医保个人账户结算，且该药房无法提供相关药品的随货同行单和购进票据，认定该药房构成违规销售“回流药”行为。现场检查还发现该药房存在执业药师不在岗销售处方药、先药后方、监控视频管理不规范等问题。
阳新县医保局依据《湖北省定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，对黄石好健康康济堂大药房作如下处理：责令退回医保基金732.00元，支付违约金73.2元；解除医保定点服务协议；对相关责任人作医保支付资格记分处理，并将相关问题线索移交市场监管部门处理。
四、国药楚济堂（湖北）医药连锁有限公司大冶金鑫国药店销售“回流药”案
根据大数据筛查发现疑点线索，大冶市医保局于2025年9月对国药楚济堂（湖北）医药连锁有限公司大冶金鑫国药店，查实2盒“德谷门冬双胰岛素注射液”在该店二次售出（首次分别为参保人李某海、杨某碧在重庆医科大学附属第二医院通过医保基金购买），并使用统筹基金结算，且该药店无法提供相关药品的随货同行单和购进票据，认定该药房构成违规销售“回流药”行为。
大冶市医保局根据《湖北省定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，对国药楚济堂（湖北）医药连锁有限公司大冶金鑫国药店作如下处理：约谈相关负责人，责令限期整改，追回医保基金损失219.00元；解除职工医保门诊统筹及门诊慢特病服务；对相关责任人作医保支付资格记分处理。
五、黄石市黄石港区磁湖诊所销售“回流药”案
根据大数据筛查发现疑点线索，黄石港区医保局于2026年1月对磁湖诊所开展现场核查，查实4盒“冠心丹参滴丸”和4盒“盐酸二甲双胍片”在磁湖诊所二次售出（“冠心丹参滴丸”首次销售均为参保人乐某在黄石市中心医院通过医保基金购买；“盐酸二甲双胍片”首次销售均为参保人石某在黄石爱康医院通过医保基金购买），并使用统筹基金结算，且该诊所无法提供相关药品的随货同行单和购进票据，认定该诊所构成违规销售“回流药”行为。现场检查还发现该诊所存在处方与结算单不相符、提供虚假证明材料、药品追溯码采集不规范等违规问题。
黄石港区医保局根据《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对磁湖诊所作如下处理：追回医保基金损失423元，支付违约金126.9元；解除医保定点服务协议；对相关责任人作医保支付资格记分处理。
上述案例充分暴露出部分定点医药机构合规意识缺失、内部管理松散等突出问题。市医保部门已对黄石好健康医药连锁有限公司等企业负责人开展警示约谈，责成企业扛起主体责任，深挖问题根源、全面落实整改，完善内控体系，加强政策培训、警示教育，从严规范各定点门店医保服务行为。全市各定点医药机构要深刻汲取上述案件教训，举一反三、对标自查，严守医保基金使用红线底线，规范药品购销存全链条管理，坚决杜绝回收售卖“回流药”、协助医保套现、篡改台账规避监管等各类违法违规、欺诈骗保行为。
