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说说医保那些事儿 ——灵活就业人员参加职工医保没有单位职工待遇好?

来源:黄石市医疗保障局      时间:2023-08-15

陈某是灵活就业人员,想参加职工基本医疗保险,但听说灵活就业人员参保享受的医保待遇没有单位职工好,是这样的吗?

同是参加职工基本医疗保险,灵活就业人员享受的医保待遇与单位职工完全一致,都享受如下医保待遇:

个人账户配账(俗称医保卡中的钱)——以统账结合方式参加职工医保,在职人员每月按照个人参保缴费基数的2%计入,退休人员每月按照72元定额计入。

普通门诊统筹待遇——在定点医药机构(含异地) 门诊发生的医保政策范围内费用,扣减乙类项目先行自付、甲乙类项目超限额标准等费用后,一个自然年度内,累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分,可以享受职工医保统筹基金报销。

门诊慢特病待遇——通过门诊慢特病资格认定的参保患者在定点医药机构门诊治疗或购药,可以按照病种性质或病种年度支付限额享受职工医保统筹基金报销。

双通道“单独支付”药品待遇——经诊断需要使用双通道“单独支付”药品,且符合药品法定适应症及医保限定支付范围的参保人员,在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买纳入全省统一“单独支付”药品目录的药品,按乙类先行自付比例支付后,享受职工医保统筹基金三级医疗机构住院支付比例报销(异地使用“单独支付”药品按照异地住院支付比例报销)。

生育门诊待遇——产前检查(一个孕期)、妊娠流产、放置或去除宫内节育器、计划生育输精管结扎术等门诊医疗费用,由职工医保统筹基金予以限额支付,每例分别支付500元、400元、100元和500元。

住院(含生育住院)医疗待遇——在定点医疗机构住院治疗(含因妊娠并发症、分娩以及计划生育手术合并症或并发症住院)享受职工医保统筹基金报销。

一个自然年度内,职工医保统筹基金最高支付限额为17万元。无论灵活就业人员还是单位职工,参加职工基本医疗保险的同时参加职工大额医疗补助保险,都可以享受职工大额医疗补助待遇。职工大额医疗费用补助不设年度最高支付限额,一个自然年度内,符合规定的个人自付费用累计金额超过1万元即可享受大额医疗费用补助,1万元以上3万元以下(含3万元)的部分补助70%;3万元以上10万元以下(含10万元)的部分补助80%;10万元以上的部分补助90%。

灵活就业人员与单位职工参加的医保险种一致,待遇也一致。但灵活就业人员因其参保方式与单位职工不同,无用人单位为其缴纳生育保险,因此生育分娩无法享受生育津贴待遇;而单位职工所在单位为其缴纳了生育保险,就可以享受生育津贴待遇,参保男职工未就业配偶也可以享受生育住院和生育门诊待遇。