近期，国家医保局《医保工作动态》（2022年115期）推介了全国4个市（县）医保工作经验，其中我市《黄石市“三字法”强力推进医保基金监管》入选。
黄石市“三字法”强力推进医保基金监管
今年以来，黄石市以专项整治群众身边腐败和作风问题为契机，把“三假”问题与定点医疗机构使用医保基金“两个整治”一起抓，多形式、分层次、全覆盖推进专项治理行动，基金监管成效显著，基金运行安全平稳。
一、“三动”筑牢治理“压舱石”
一是高位推动。市委常委会、市政府常务会专题研究部署，市委、市政府主要领导指示批示加强医保基金监管，成立了以市政府分管市长为组长的黄石市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，制定了《黄石市关于进一步健全医保基金安全稳健可持续运行机制的若干措施》《黄石市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案》，先后召开2次领导小组全体会议，开展督办检查12次，下发整改通知书7份。
二是协同联动。在市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组领导下，横向上建立了医保等6个部门参与的综合协同机制，纵向上形成市县医保部门一体联动监管工作格局。市公安、卫健、市场监管等部门分别举办本系统医保整治动员培训会，与医保部门开展联合会商、督办、检查活动。市医保、民政部门按月共享死亡人员信息，目前已共享信息4000余人。市医保局创新建立了行政管理、稽查执法和经办服务协同的“查管服”工作机制，涉及基金监管重大问题和复杂案件，由执法机构、业务科室、经办机构、法制机构“四方会审”把关，并综合运用扣减定点医疗机构申报金额、追回违规资金、实施行政处罚、移送纪检或司法部门“四种形态”落实处理。
三是宣传发动。持续开展医保基金监管集中宣传月活动，在黄石广播电视台举办以《医疗保障基金使用监督管理条例》为主要内容的全市医保政策法规知识竞赛，大力营造打击欺诈骗保、维护基金安全的社会氛围。市医保、公安、卫健部门发布《黄石市征集医保欺诈骗保问题线索通告》，截至目前收到问题线索15件，兑现举报奖励2000余元；市县医保部门先后在媒体曝光违规案例52起，形成强大舆论震慑。
二、“三导”下好检查“先手棋”
一是指导建清单。市医保局结合国家、省下发的114条飞检问题线索，全面梳理2019年以来我市医疗机构使用医保基金普发频发问题，创新出台了《黄石市医疗保障领域违约违规违法行为分类管理清单》，建立了黄石本地10类188条规则，我市医保“三违”问题清单和本地化监管规则的做法得到省医保局充分肯定，并在全省推广应用。
二是宣导提能力。市医保局组建专班开展“医保基金监管规则百家宣讲行”活动，先后到40余家二级以上医疗机构宣讲45场次，医护人员受众达5000余人；在市委党校举行全市医保干部能力提升培训班，邀请省医保局专家、法律顾问重点讲授基金监管实务；组织全市40余人次参加全国医保飞行检查业务培训，邀请会计事务所专家为全市二级以上医院医保办主任开展医院自查自纠主题培训，进一步提升了相关人员能力水平。
三是督导促整改。市纪委监委驻市卫健委纪检监察组先后8次到市县医保部门调研会商“两个专项整治”工作，联合医保执法人员到25家医疗机构督办，发出整改通知书12份。今年我市医保领域实现党风廉政零投诉、法制审查零纠错、行政执法零诉讼、查办案件零复议、市场主体零上访。
三、“三查”打赢整治“攻坚战”
一是全面自查。组织全市医疗机构开展自查自纠，6-8月，全市定点医疗机构自查问题1373个，全部整改销号，医疗机构内部约谈问责45人，主动退回医保基金510余万元。结合自查自纠问题，市医保局、市卫健委及时下发了《关于进一步加强定点医疗机构内部医保精细化管理的通知》，指导二级以上医疗机构建立医保基金使用管理委员会及2019年以来三违问题清单，明确工作职责及运行机制，落实医保基金使用、管理、培训等制度。
二是专项检查。截至8月底，通过主动退回、责令退回、经办追回等方式，全市缴回医保基金1000余万元。查处“三假”案例222例。市医保、卫健部门联合开展基层医保定点医疗机构“双随机一公开”检查，追回及处罚12家定点医疗机构金额300余万元。
三是智能核查。制定《黄石市医保基金智能监管工作流程（试行）》，下发15条智能审核规则，对全市上半年数据进行筛查，初步审核问题金额1200余万元。利用医保信息系统开展死亡人员疑点数据筛查，分类下发给各县（市、区）医保部门核查，追回156人次死亡人员违规享受门诊慢特病费用4万余元。开展省医保局交办骨科高值耗材异地就医使用医保基金情况核查，发现存在串换耗材、重复收费、超标准收费等问题。
