市本级各医保定点医疗机构：
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）要求，持续加大医保基金常态化监管核查力度，切实守护医保基金安全，按照国家、省医保局关于加强医保基金监管的统一部署，结合事权管理原则和监管职责分工，组织对市本级定点医疗机构使用医保基金情况开展日常监督检查，现将有关事项通知如下：
一、检查时间
2025年4月至11月。
二、检查对象
市本级二级及以上医保定点医疗机构（名单见附件）。
三、检查内容及范围
1.检查2024年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为及医药费用，必要时可延伸检查。
2.定点医疗机构医保组织领导、机构建立、人员配备、医保协议签订履行、对照省医保局下发的“201条典型问题清单”自查自纠及药品追溯码采集上传等情况。
3.定点医疗机构医保政策法规宣传培训、医护人员政策知晓、医保政策执行落地等情况。
4.《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》、《黄石市医疗服务价格汇总表（2023版）》等医保政策执行情况，是否存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、分解收费、超限制用药、不合理诊疗、串换医用耗材、耗材进销存不符等违规使用医保基金问题，尤其关注高套分值、低标入院、分解住院、费用转移等DIP支付方式改革后易出现的违规问题；严厉打击挂床住院、诱导住院、套刷医保卡、伪造处方、虚构医疗服务及其他欺诈骗保行为。
5.复核2023-2024年定点医疗机构违法违规使用医保基金问题整改落实情况。
6.根据国家、省、市医保部门转办、交办的问题线索开展现场核查。
四、检查方式
1.大数据先行分析。利用省医保信息平台数据库资源优势，结合国家医保大数据反欺诈试点模型，对费用增幅异常、多次被投诉举报、总控执行不力的定点医疗机构医保申报数据进行分析，寻找违规疑点问题，为现场核查提供检查方向。
2.现场检查。一是与医疗机构相关负责人座谈交流，了解医院医保管理、医保政策宣传培训等工作情况；二是对参保患者住院治疗、检查情况进行现场核实；三是抽取相关住院患者病历及费用清单、医保端病案首页、查看医院三目对照表、医院药品耗材进销存数据、设备清单、考勤表、工作人员资质证明等资料，审阅其临床用药、医用耗材、检查、治疗项目与实际申报数据一致性、合理性情况。
3.投诉举报核查。对上级医保部门移交的涉及医保基金使用的问题线索在规定期限内进行针对性调查处理。
4.智能审核线下稽核。针对智能审核发现的需进一核实的疑点问题进行线下稽核。
附件：市本级二级及以上医保定点医疗机构名单
黄石市医疗保障基金核查中心
2025年4月3日
