医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到每一名参保人的切身利益。
近日，阳新县医保局在对一起省外手工报销资料审核梳理过程中，发现该病例就诊时间发生在2021年，且涉及金额巨大，引起了审核人员的高度警觉，且疑似重复报销。经领导审议后，委托黄石地区太平洋保险分公司进行走访调查，保险公司工作人员立刻赴陕西省延安市开展实地调查。
根据当事人陈先生描述，他在工地现场受伤。工作人员走访税务、卫健、人社、施工单位等部门，查阅档案资料、采访相关人员等，克服重重信息阻隔、不辞辛劳。经过一个月的艰难摸排，大数据分析调查，判断该起医保报销事件为外伤事故，根据医保相关制度规定，对于第三方造成的伤害，产生的医疗费用，医保基金不予以报销，陈先生表示不能接受，认为其属于正常的医疗行为，并提起法律诉讼。
据了解，陈先生发生治疗费用高达60余万，大部分已由第三方赔付。在正常情况下，医保基金报销需支付28余万元。最终经过来回周旋调解，与其耐心的政策释疑，陈先生表示理解，撤销了法律起诉。源于工作人员谨慎的态度，保险公司的全力配合，避免的28万医保基金流失。
阳新县医保局表示，要以此案例，做到举一反三。下一步，将聚焦医保基金监管中的关键问题，加强同保险公司的协同配合，严抓外伤事故、异地就医等重点领域监管。注重系统治理、源头防控，推动“事前预防、事中监管、事后严查”一体实施，全力以赴守好群众的“看病钱”“救命钱”。
