黄石港区以省、市、区“十四五”医保事业发展为目标，大力推进《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，建成了医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成了以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律相结合的全方位监管格局，着力实现医保基金监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化和常态化。
规范管理体制，推动基金监管长效保障。一是夯实组织基础。健全完善医保基金监管工作领导机制，发挥好政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。建立由黄石港区政府统领，医保牵头，卫健、市监、公安等多部门配合，定点机构参与的基金监管工作机制，强化统筹协作，推动全区医保基金监管工作走深走实、见行见效。二是提升专业水平。选派工作能力强、从业经验丰富的干部从事基金监管工作，切实提升专业化执法水平，为推进严格规范、公正文明执法提供了基础性保障。三是规范医疗服务。压实定点医疗机构主体责任，加强医疗行为规范性的监督管理，平均每年开展日常和专项监管3次、涵盖“两定”机构230多家，推动医疗机构合理用药、合理治疗，防止医保基金浪费、提高基金使用效率。
依法履职尽责，确保基金安全高效运行。一是依法从严监管。医保部门依法依规查处医保领域违法违规行为。截至目前，累计处理115家定点医药机构，其中约谈、限期责令整改、通报批评57家，追回基金67.69万元，扣除违约金23.56万元，8家定点医药机构自查自纠主动退回基金11.82万元。二是完善社会监督。建立信息披露制度，定期公布基金监管工作成果、典型案例以及医保领域违法违规机构等信息。累计对外公布3批次、15家定点医药机构违规典型案例，不断强化震慑效果；聘请社会监督员4名，对“两定”机构基金使用及参保人待遇享受情况进行全过程监督，充分发挥社会监督作用。三是创新监管方式。充分利用“医疗保障基金智能监管系统”，开展医保违法违规“精确打击”，对药品、医用耗材进销存进行实时监控和管理；对医疗服务行为进行实时监控和预警提醒。近年来，上述系统审核违规明细388条，涉及资金1.1万元。四是统筹推进改革。加强中选药品、医用耗材采购使用监管，防止“招而不采、采而不用”，切实降低医疗机构采购成本、净化药品耗材流通环境；加强医疗救助资金服务监督，强化对医疗机构收治救助对象的合理性审核，确保资金专款专用；积极贯彻实施职工医保门诊共济改革，加大宣传力度，优化便民措施，切实减轻参保人员门诊医药费负担。
拓展宣传渠道，筑牢基金安全共治防线。一是广泛开展常态宣传。充分利用电子屏、宣传栏等载体，畅通举报投诉渠道，播放宣传片1000余次、张贴海报700余张、宣传标语100余条；与参保群众面对面交流，现场政策宣讲及答疑1500余人次；发挥网站、公众号等平台优势，健全媒体协作机制，累计刊发宣传信息63篇。采取线上线下相结合的方式，切实营造维护医保基金安全的良好氛围。二是扎实开展集中宣传。通过开展有奖知识竞赛、观看动漫宣传片、多渠道线上推送等方式，提升群众“见面率”、打通“最后一公里”；同时抓好线下宣讲，发放各类政策文件6000余份，基本达到了“到人、管用、有效”的效果。三是重点推进行业宣传。举办“两定机构”基金监管政策法规培训，着力规范业务管理；同时严格落实定点机构动态管理和退出机制，进一步规范临床诊疗服务行为，严格控制过度用药、过度检查，提升医保管理水平。
