一、《黄石市城乡居民大病保险实施方案》（以下简称《实施方案》）的出台背景是什么？
2016年1月，我市出台了《黄石市城镇居民大病保险实施方案》（黄政办发〔2016〕3号），启动实施了第二轮大病保险工作，分别由原市卫计委和市人社局组织公开招标，由中国人寿保险股份有限公司黄石分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司黄石中心支公司分别承保原新农合和原城镇居民大病保险，承保期限为2016年-2018年（2018年实施全市统一城乡居民医保制度后，大病保险统属人社部门管理。同时，因我省机构改革，本轮大病保险合同期限延期至2019年12月31日）。
根据《省人民政府办公厅进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）、《湖北省医疗保障局湖北省财政厅国家税务总局湖北省税务局转发<国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（鄂医保发〔2019〕44号）、《省医疗保障局关于印发<城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法（试行）>的通知》（鄂医保发〔2019〕47号）有关要求，各地要贯彻落实。
二、2020年黄石市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）的筹资标准是多少？
鄂医保发〔2019〕44号要求将新增的财政补助一半用于提高大病保险保障能力，2018年我市城乡居民大病保险筹资标准为58元/人，2019年大病保险人均筹资标准在2018年基础上增加15元/人，达到73元/人，2020年筹资标准暂按73元/人的标准执行。
三、《实施方案》规定哪些人员可以享受大病保险待遇？
大病保险保障对象为我市参加城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。
四、《实施方案》规定哪些费用可纳入大病保险保障范围？
参保人员患病住院、门诊统筹、特殊慢性病门诊治疗和购买特殊药品所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。
五、《实施方案》规定的大病保险保障水平是怎样的？
（一）普通参保人员
1.大病保险起付线标准。按照鄂医保发〔2019〕44号文件规定，2020年-2022年全省统一城乡居民大病保险起付线为1.2万元。
2.分段报销比例。经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，纳入大病保险保障范围。符合大病保险保障范围的个人负担医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下的部分赔付60%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付 65%；10万元以上部分赔付 75%。
3.年度最高支付限额。一个自然年度内，参保居民大病患者最高支付限额原则上不低于30万元，确保大病患者医疗待遇保障水平。
（二）建档立卡贫困人口。大病保险起付线为0.5万元，政策范围内分段报销比例分别提高5%，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。
六、《实施方案》规定的大病保险如何结算？
根据鄂医保发〔2019〕44号文件规定：“延长结算周期，采取以市州为单位，三年为周期的跨年度统筹结算方式，市州打通算账、三年统筹算账。”因此，我市本轮大病保险结算方式与上一轮作出相应调整，即由原来的“一年一算账，三地各自算”调整为“三年算总账，全市一起算”的结算方式。这一调整，不仅实现了大病保险市级统筹目标要求，还强化了大病保险互助共济功能，进一步助力打赢我市脱贫攻坚战。
七、此次大病保险承办商业机构如何招标产生？
招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。本次招标合作期限为三年。符合准入条件的商业保险机构按照招标评价考核内容自愿参加投标。招标实行评分制办法，得分前两名的投标商业保险公司中标，得分第三和第四的为备标机构。在正常招投标不能确定商业保险承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。
八、招标产生大病保险的承办商业机构后，医疗保障部门如何管理？
采取协议管理。按照新的结算方式我市统筹区域内医疗保障经办机构与中标的商业保险机构采取签订长期协议和短期协议模式管理，长期协议约定双方的基本权益义务、大病保险服务范围、盈亏清算办法、违约责任处理等内容，三年一签；短期协议则约定大病保险参保人数、年度筹资标准、年度考核保证金的支付等其他需要补充的管理内容，一年一签。
九、如何保障我市大病保险政策落实落地？
医保部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，并会同相关管理部门加强对商业保险机构的年度考核力度，将年度考核结果作为支付保费的主要挂钩指标，对考核合格的商业保险机构在年终结算时全额支付年度考核保证金，对考核不合格的予以相应扣减。因严重违反协议约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除协议，并依法追究赔偿责任，同时报省级医保部门建议取消其在湖北省内参与城乡居民大病保险的投标资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。终止协议后，城乡居民大病保险业务交由本轮招标中备标的商业保险机构接管承办。医疗保障经办机构要通过日常监管、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按协议要求履行理赔义务和提高服务质量和水平。
银保监部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时、足额拨付和上解到位，强化基金监管。
承办城乡居民大病保险的商业保险机构要对大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报市医保部门。要定期将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。同时要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
十、《实施方案》从何时起执行？
2020年元月1日
相关解读：黄医保发〔2019〕24号 关于印发《黄石市城乡居民大病保险实施方案》的通知.pdf
