附件1：

黄石市医疗保障局政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
联系电话
邮政编码
联系地址
传 真
电子信箱
法人或

其他

组织	名 称
法人代表
联系人

姓 名
联系人

电 话
联系地址
邮 编
电子邮箱
传 真
所需信息情况	所需信息的 内 容 描 述
所需信息的指定提供载体形式（可多选）	□ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式
选 填 部 分
所需信息的名称
所需信息的索引号
所需信息的用途
是否申请减免费用

□ 不申请

□ 申请。 请提供相关证明

获取信息的方式（可多选）

□ 自行领取

□ 邮 寄

□ 快 递

□ 电子邮件

□ 传 真