附件1

门诊慢特病病种待遇复审认定申请表

年 月 日

姓名
性别
年龄
口职工医保

口城乡居民医保
证件类型
证件

号码
参保地区
选择定点医院
选择定点 药店
申请人

签名

联系电话

本次申请门诊慢特病复审病种名称

(代码)

复审病种认定情况(符合诊断标准项目)

医师签名：

认定机构名称(盖章):

年 月 日

备注
附件2

黄石市市本级基本医疗保险门诊慢特病

待遇申报点

一、黄石港区申报经办点

（一）黄石市二医院门诊挂号室第9号窗口，咨询电话6515233喻静。

（二）黄石港社区卫生服务中心（黄石大道31号），咨询电话6526395；

（三）沈家营社区卫生服务中心（桂花路9号大垅小区26-3号），咨询电话6574000；

（四）胜阳港社区卫生服务中心（劳动路65号），咨询电话6238732；

（五）花湖社区卫生服务中心（花湖路34号），咨询电话6522606；

（六）黄石港区医疗保障局（磁湖路62号），咨询电话：6289186 。

二、西塞山区申报经办点

（一）西塞山区河口镇卫生院 （西塞山区河口镇河口街26号）， 咨询电话6496016 陈 丹；

（二）西塞山区黄思湾卫生服务中心 （西塞山区黄思湾东屏巷338号），咨询电话 3186425 吴婷 ；

（三）西塞山区八泉卫生服务中心 （西塞山区上窑新城A区2号），咨询电话 6222887 涂淑君;

（四）西塞山区澄月卫生服务中心 （西塞山区沿湖路657副1号）咨询电话6222886 严继红、汤晓琳；

（五）西塞社区卫生服务中心（西塞山区黄石大道620号）咨询电话 6410700 刘芳；

（六）西塞山区陈家湾社区卫生服务中心（西塞山区花园路28号），咨询电话：3071010 周慧;

（七）国安医院（湖滨大道738号），咨询电话：6218693/6216376 吴薇，程亚；

（八）西塞山区医疗保障局 (西塞山区飞云街6号一楼 ),咨询电话6488589 。

三、下陆区申报经办点

（一）黄石有色医院医疗服务部（新下陆街228号有色医院大门旁医疗服务部一楼办公室) ，咨询电话 0714-5399996 占礼志

（二）东方社区卫生服务中心（老下陆街24号东钢路口原八医院四楼基本医疗科），咨询电话0714-5379825 李玉霞。

（三）铜都社区卫生服务中心（新下陆街178号铜都社区卫生服务中心一楼专家诊室），咨询电话 0714-6380002柯贤艳。

（四）团城山社区卫生服务中心（杭州西路1号团城山社区卫生服务中心一楼公共卫生科）咨询电话0714-6355745李方砚。

（五）下陆区医疗保障局(医疗保障服务窗口团城山杭州西路182号下陆区政务服务中心第20、21、22窗口)，咨询电话0714-6577517王海霞、杨诗月。

四、开发区·铁山区申报经办点

（一）黄石市四医院结算中心4号窗口，咨询电话5416876刘三拥、乐华宇。

（二）鹿獐山社区卫生服务中心五楼医保办，咨询电话：3268019陆宝玉。

（三）汪仁中心卫生院住院楼一楼医保办，咨询电话：8660957吕伟胜。

（四）太子中心卫生院门诊一楼收费室，咨询电话：13971767227黄水梅。

（五）阳新县大王镇卫生院， 咨询电话13545555696刘洪。

（六）大冶市四棵卫生院 ， 咨询电话8639905周玮。

（七）黄石市黄金山工业新区金山大道189号-磁湖高新大楼一楼西侧政务服务中心A区医保窗口，咨询电话：07146392281徐四栾。

五、黄石市市民之家申报经办点

一楼服务大厅医保经办窗口，咨询联系电话：0714-6538763或0714-6523585。